肺超音波パイロット試験を使用したニトログリセリンとフロセミドの比較 (N-FURIOUS)

N-FURIOUS パイロット試験の主な目的は、硝酸塩を集中的に使用する戦略が、利尿薬を集中的に使用する戦略よりも、LUS B ラインによって定義されるうっ血を安全に軽減するかどうかを判断することです。

このパイロット試験は、より大規模で決定的な試験に必要かつ十分な情報を提供するように設計されています。

公衆衛生への影響:

米国では、毎年 100 万人を超える AHF による入院が発生しています。 入院後 30 日以内に、AHF 患者の 25% 以上が死亡または再入院します。 入院後 1 年までに、最大 67% の患者が再入院し、36% が死亡します。 世界中で、AHF のコストは年間 1,000 億ドルを超えています。 65 歳以上の患者にとって、AHF は入院の最も一般的で最も費用のかかる理由です。 慢性心不全の罹患率と死亡率は大幅に減少しましたが、AHF ではかなり進歩が見られませんでした。

救急部門 (ED) は、大多数の AHF 患者の診断と管理を開始します。 すべての入院のほぼ 80% は ED から発生しています。 診断の遅れ、誤診、治療の遅れや不適切な治療は費用がかかり、罹患率と死亡率の増加につながります。 この重要な初期の役割にもかかわらず、今日の ED AHF の薬理学的管理は 40 年前とほぼ同じです。 実際、ガイドラインでは次のように述べられています。 米国心臓協会のコンセンサス ステートメントと、ED AHF の管理に関する NHLBI のワーキング グループは、この証拠の欠如をさらに裏付けています。 エビデンスに基づいた ED AHF 管理に対する重要な満たされていないニーズが依然として存在します。

現在の AHF 療法の限界:

現在、クラス I、レベル オブ エビデンス A の AHF に関する治療ガイドラインの推奨事項はなく、満たされていないニーズが強調されています。 実際、ACCF/AHA からの治療に関する推奨事項は、病院ベースの管理から始まり、ED に基づく証拠がないことを強調しています。 ED に基づく最新のガイドラインは 2007 年に発行されたもので、まだ更新されていません。 研究者は、この証拠の欠如が ED ケアの大きなばらつきにつながると主張しています。 組み合わさると、これはより悪い結果につながります。

AHF の輻輳をターゲットにする:

うっ血からの解放は、改善された結果に関連しています。しかし、多くの患者は、充血が十分に解消されずに退院します。 実際、多くの患者は、退院前にうっ血を評価せずに退院します。 調査官は、多くの ED AHF 患者は入院前の評価が不十分であると主張するでしょう。 輻輳を評価する堅牢で信頼できる方法がないことが、輻輳が評価されない主な理由です。 2010 年に発表された最近のコンセンサス ステートメントでは、この事実が強調されています。 現在、身体検査は輻輳評価の基礎となっていますが、感度と評価者間の信頼性に欠けています。 ED は、入院患者の 75% を超える AHF 管理の始まりです。診断の遅れ、誤診、および結果として生じる管理の遅れは、罹患率と死亡率の増加に関連しています。

初期治療:

IV ループ利尿薬は、AHF 管理の主力です。 しかし、救急医は、多くの場合、IV ループ利尿薬の使用に消極的であり、これは主に、小規模な研究や有害性との関連を示唆するレトロスペクティブ研究の影響を受けています。 硝酸塩は、利尿剤よりも優れているか、人気のあるブログ、ポッドキャスト、またはオンライン フォーラムで利尿剤の代わりに使用することさえ推奨されています。 おそらく、IVループ利尿薬も硝酸薬も、有効性または害に関する決定的な結果データを持っていません. これはガイドラインで明らかであり、IV ループ利尿薬はクラス I、B の適応を受け、硝酸薬は IIb、A の推奨を受けています。 存在する証拠は、それらの使用をサポートしています。 あるものを他のものより前に使用するかどうか、両方を使用するかどうか、それらをどのように組み合わせるか、誰に使用するかは明確に定義されていません.

エンドポイントとしての肺超音波:

何年もの間、肺は超音波に対して「立ち入り禁止」と考えられてきました。通気された肺では、超音波ビームは音響の不一致により反射および散乱されます。 ただし、肺うっ血の設定では、血管外肺水 (EVLW) を直接視覚化し、定量化できます。 B ラインの肺超音波測定は、血管外肺水 (EVLW) の客観的な半定量的測定です。 B ラインは、水で肥厚した小葉間中隔に由来する、明確に定義された垂直エコー源性ラインです。 それらは混雑のマーカーです。