Pilotní zkouška nitroglycerinu vs. Furosemid pomocí ultrazvuku plic (N-FURIOUS)

Primárním cílem pilotní studie N-FURIOUS je určit, zda strategie intenzivního užívání dusičnanů bezpečně snižuje kongesci definovanou pomocí B-linií LUS, lépe než strategie intenzivního diuretika.

Tato pilotní studie je navržena tak, aby poskytla potřebné a dostatečné informace pro rozsáhlejší, definitivní zkoušku.

DOPAD NA VEŘEJNÉ ZDRAVÍ:

V USA dochází každý rok k více než milionu hospitalizací pro AHF. Do 30 dnů po hospitalizaci více než 25 % pacientů s AHF zemře nebo bude znovu hospitalizováno. Do jednoho roku po hospitalizaci bude až 67 % pacientů znovu hospitalizováno a 36 % bude mrtvých. Celosvětově přesahují náklady na AHF 100 miliard ročně. Pro pacienty ve věku 65 let a starší je AHF nejčastějším a nejdražším důvodem hospitalizace. Navzdory výraznému snížení morbidity a mortality u chronického srdečního selhání byl u ASZ pozorován podstatně menší pokrok.

Oddělení urgentního příjmu (ED) zahajuje diagnostiku a léčbu u velké většiny pacientů s ASZ. Téměř 80 % všech přijetí pochází z ED. Zpoždění diagnózy, nesprávná diagnóza a opožděná nebo nesprávná léčba jsou nákladné a jsou spojeny s vyšší morbiditou a mortalitou. Navzdory této zásadní výchozí roli je dnes farmakologický management ED AHF z velké části stejný jako před 40 lety. Pokyny ve skutečnosti uvádějí: „léčba AHF zůstává z velké části založena na názorech s málo dobrými důkazy pro vedení terapie“. Konsensuální prohlášení Americké kardiologické asociace a také pracovní skupiny NHLBI pro management ED AHF tento nedostatek důkazů dále potvrzují: „důkazová základna, na které je postaven tento základ akutní péče, je překvapivě tenká.“ Zůstává kriticky neuspokojená potřeba řízení ED AHF založeného na důkazech.

Omezení současné terapie AHF:

V současné době neexistují žádná doporučení pro terapeutickou směrnici třídy I, úroveň důkazu A pro ASZ, která by zdůrazňovala nenaplněnou potřebu. Terapeutická doporučení ACCF/AHA ve skutečnosti začínají u nemocničního managementu, který zdůrazňuje absenci důkazů založených na ED. Poslední pokyny založené na ED byly zveřejněny v roce 2007 a dosud nebyly aktualizovány. Vyšetřovatelé tvrdí, že tento nedostatek důkazů vede k ohromným rozdílům v péči o ED. Dohromady to přispívá k horším výsledkům.

Cílení na přetížení v AHF:

Osvobození od přetížení je spojeno se zlepšenými výsledky; přesto mnoho pacientů odchází z nemocnice nedostatečně odlehčených. Ve skutečnosti mnoho pacientů opouští nemocnici bez posouzení přetížení před propuštěním. Vyšetřovatelé tvrdí, že mnoho pacientů s ED AHF je před hospitalizací špatně hodnoceno. Absence robustních a spolehlivých metod pro hodnocení přetížení je hlavním důvodem, proč není hodnoceno. Nedávné konsensuální prohlášení zveřejněné v roce 2010 zdůrazňuje tuto skutečnost: „…nebyla ověřena žádná metoda k posouzení přetížení před vypouštěním.“ Zatímco fyzikální vyšetření je v současné době základním kamenem hodnocení přetížení, postrádá citlivost a spolehlivost mezi hodnotiteli. ED je začátkem léčby AHF u >75 % přijatých pacientů; zpoždění v diagnóze, nesprávná diagnóza a výsledná zpoždění v léčbě jsou spojeny s vyšší morbiditou a mortalitou.

Počáteční terapie:

Základem léčby AHF jsou IV smyčková diuretika. Přesto se pohotovostní lékaři často zdráhají používat IV kličková diuretika, což je do značné míry ovlivněno malými studiemi a retrospektivními studiemi naznačujícími souvislost s poškozením. Dusičnany se doporučují buď nad diuretika, nebo dokonce jako náhrada diuretik v oblíbených blozích, podcastech nebo online fórech. Pravděpodobně ani IV kličková diuretika ani nitráty nemají definitivní výsledky týkající se účinnosti nebo škodlivosti. To je zřejmé z doporučení, kde IV kličková diuretika dostávají indikaci třídy I, B a nitráty doporučení IIb, A. Důkazy, které existují, podporují jejich použití. Není dobře definováno, zda se má použít jeden před druhým, oba, jak je kombinovat a u koho.

Ultrazvuk plic jako koncový bod:

Po celá léta byly plíce považovány za „zakázané“ ultrazvuku: u provzdušněných plic se ultrazvukový paprsek odráží a rozptyluje kvůli akustickému nesouladu. V případě plicní kongesce však lze extravaskulární plicní vodu (EVLW) přímo vizualizovat a kvantifikovat. Měření B-linií ultrazvukem plic je objektivním, semikvantitativním měřením extravaskulární plicní vody (EVLW). B-linie jsou dobře definované, vertikální echogenní linie, pocházející z interlobulárních přepážek zahuštěných vodou. Jsou ukazatelem přetížení.