Nitroglycerin vs. Furosemid unter Verwendung von Lungen-Ultraschall-Pilotversuch (N-FURIOUS)

Das Hauptziel des N-FURIOUS-Pilotversuchs besteht darin, festzustellen, ob eine nitratintensive Strategie die Stauung, definiert durch LUS-B-Linien, besser als eine diuretikaintensive Strategie reduziert.

Dieser Pilotversuch soll die notwendigen und ausreichenden Informationen für einen größeren, endgültigen Versuch liefern.

AUSWIRKUNGEN AUF DIE ÖFFENTLICHE GESUNDHEIT:

Über eine Million Krankenhauseinweisungen wegen AHF erfolgen jedes Jahr in den USA. Innerhalb von 30 Tagen nach dem Krankenhausaufenthalt sterben über 25 % der AHF-Patienten oder werden erneut ins Krankenhaus eingeliefert. Bis zu einem Jahr nach dem Krankenhausaufenthalt werden bis zu 67 % der Patienten erneut ins Krankenhaus eingeliefert und 36 % werden sterben. Weltweit übersteigen die Kosten von AHF jährlich 100 Milliarden. Für Patienten ab 65 Jahren ist AHF der häufigste und teuerste Grund für einen Krankenhausaufenthalt. Trotz erheblicher Verringerungen der Morbidität und Mortalität bei chronischer Herzinsuffizienz wurden bei AHF deutlich weniger Fortschritte erzielt.

Die Notaufnahme (ED) leitet die Diagnose und Behandlung für die überwiegende Mehrheit der AHF-Patienten ein. Fast 80 % aller Zulassungen stammen aus der ED. Verzögerungen bei der Diagnose, Fehldiagnosen und verzögerte oder unsachgemäße Behandlung sind kostspielig und mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden. Trotz dieser entscheidenden Startrolle ist das pharmakologische Management von ED AHF heute weitgehend dasselbe wie vor 40 Jahren. Tatsächlich heißt es in den Leitlinien: „Die Behandlung von AHF bleibt weitgehend meinungsbasiert, mit wenig guten Beweisen für eine Therapieführung.“ Konsenserklärungen der American Heart Association sowie einer Arbeitsgruppe des NHLBI zum ED-AHF-Management untermauern diesen Mangel an Beweisen weiter: "Die Beweisbasis, auf der diese Grundlage der Akutversorgung aufbaut, ist erstaunlich dünn." Es bleibt ein kritischer ungedeckter Bedarf für ein evidenzbasiertes ED-AHF-Management.

Einschränkungen der derzeitigen AHF-Therapie:

Derzeit gibt es keine therapeutischen Leitlinienempfehlungen der Klasse I, Evidenzgrad A für AHF, was den ungedeckten Bedarf hervorhebt. Tatsächlich beginnen die therapeutischen Empfehlungen des ACCF/AHA mit dem Krankenhausmanagement, was das Fehlen von ED-basierten Beweisen hervorhebt. Die letzten ED-basierten Leitlinien wurden 2007 veröffentlicht und müssen noch aktualisiert werden. Die Ermittler argumentieren, dass dieser Mangel an Beweisen zu enormen Unterschieden in der ED-Versorgung führt. Kombiniert trägt dies zu schlechteren Ergebnissen bei.

Ausrichtung auf Überlastung in AHF:

Freiheit von Staus ist mit verbesserten Ergebnissen verbunden; Dennoch verlassen viele Patienten das Krankenhaus unzureichend entlastet. Tatsächlich verlassen viele Patienten das Krankenhaus, ohne vor der Entlassung eine Stauung festgestellt zu haben. Die Ermittler würden argumentieren, dass viele ED-AHF-Patienten vor dem Krankenhausaufenthalt schlecht beurteilt werden. Das Fehlen robuster, zuverlässiger Methoden zur Bewertung der Überlastung ist ein Hauptgrund, warum sie nicht bewertet wird. Eine kürzlich veröffentlichte Konsenserklärung aus dem Jahr 2010 hebt diese Tatsache hervor: „…keine Methode zur Bewertung von Staus vor der Entladung wurde validiert.“ Während die körperliche Untersuchung derzeit der Eckpfeiler der Stauungsbewertung ist, mangelt es ihr an Sensibilität und Interrater-Zuverlässigkeit. Die Notaufnahme ist der Beginn des AHF-Managements für > 75 % der aufgenommenen Patienten; Verzögerungen bei der Diagnose, Fehldiagnosen und daraus resultierende Verzögerungen bei der Behandlung sind mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden.

Anfangstherapie:

IV-Schleifendiuretika sind die Hauptstütze des AHF-Managements. Notärzte zögern jedoch oft, IV-Schleifendiuretika zu verwenden, was weitgehend von kleinen Studien und retrospektiven Studien beeinflusst wird, die auf einen Zusammenhang mit Schäden hindeuten. Nitrate werden entweder über Diuretika empfohlen oder sogar als Ersatz für Diuretika in populären Blogs, Podcasts oder Online-Foren. Vermutlich haben weder IV-Schleifendiuretika noch Nitrate endgültige Ergebnisdaten bezüglich Wirksamkeit oder Schaden. Dies wird in Leitlinien deutlich, in denen IV-Schleifendiuretika eine Klasse I, B-Indikation und Nitrate eine IIb, A-Empfehlung erhalten. Die vorhandenen Beweise stützen ihre Verwendung. Ob eines vor dem anderen verwendet werden sollte, beides, wie man sie kombiniert und in wem, ist nicht genau definiert.

Lungenultraschall als Endpunkt:

Die Lunge gilt seit Jahren als 'verboten' für Ultraschall: Bei belüfteten Lungen wird der Ultraschallstrahl aufgrund akustischer Fehlanpassung reflektiert und gestreut. Bei Lungenstauung kann jedoch extravaskuläres Lungenwasser (EVLW) direkt visualisiert und quantifiziert werden. Die Lungenultraschallmessung der B-Linien ist eine objektive, halbquantitative Messung des extravaskulären Lungenwassers (EVLW). B-Linien sind gut definierte, vertikale echogene Linien, die von wasserverdickten interlobulären Septen ausgehen. Sie sind ein Zeichen für Staus.