Nitroglicerina versus furosemida usando una prueba piloto de ultrasonido pulmonar (N-FURIOUS)

El objetivo principal de la prueba piloto de N-FURIOUS es determinar si una estrategia intensa de nitratos reduce de manera segura la congestión, definida por las líneas B de LUS, mejor que una estrategia intensa de diuréticos.

Esta prueba piloto está diseñada para proporcionar la información necesaria y suficiente para una prueba definitiva más grande.

IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA:

Cada año se producen más de un millón de hospitalizaciones por ICA en los EE. UU. Dentro de los 30 días posteriores a la hospitalización, más del 25 % de los pacientes con ICA morirán o serán rehospitalizados. Un año después de la hospitalización, hasta el 67 % de los pacientes volverán a ser hospitalizados y el 36 % fallecerá. En todo el mundo, los costos de AHF superan los 100 mil millones anuales. Para los pacientes de 65 años o más, la ICA es el motivo de hospitalización más común y más costoso. A pesar de las importantes reducciones en la morbilidad y la mortalidad por insuficiencia cardíaca crónica, se ha observado un progreso considerablemente menor en la insuficiencia cardíaca aguda.

El servicio de urgencias (SU) inicia el diagnóstico y el tratamiento de la gran mayoría de los pacientes con ICA. Casi el 80% de todas las admisiones se originan en el servicio de urgencias. Los retrasos en el diagnóstico, los diagnósticos erróneos y el tratamiento retrasado o inadecuado son costosos y se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad. A pesar de este papel inicial crucial, el manejo farmacológico de la ICA hoy en día es en gran medida el mismo que hace 40 años. De hecho, las directrices establecen: "el tratamiento de la ICA sigue estando basado en gran medida en la opinión, con poca evidencia sólida para guiar la terapia". Las declaraciones de consenso de la American Heart Association, así como de un grupo de trabajo del NHLBI sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca aguda en la DE, corroboran aún más esta falta de evidencia: "la base de evidencia sobre la que se construye esta base de atención aguda es asombrosamente escasa". Sigue existiendo una necesidad crítica insatisfecha de gestión de la ICA basada en la evidencia en la DE.

Limitaciones de la terapia actual de AHF:

Actualmente no existen recomendaciones de guías terapéuticas de Clase I, nivel de evidencia A para la insuficiencia cardíaca aguda, lo que destaca la necesidad insatisfecha. De hecho, las recomendaciones terapéuticas de la ACCF/AHA comienzan con el manejo hospitalario, destacando la ausencia de evidencia basada en el servicio de urgencias. Las últimas pautas basadas en ED se publicaron en 2007 y aún no se han actualizado. Los investigadores argumentan que esta falta de evidencia conduce a una enorme variación en la atención de urgencias. Combinado, esto contribuye a peores resultados.

Apuntando a la congestión en AHF:

La ausencia de congestión se asocia con mejores resultados; sin embargo, muchos pacientes salen del hospital descongestionados de manera inadecuada. De hecho, muchos pacientes salen del hospital sin una evaluación previa al alta de la congestión. Los investigadores argumentarían que muchos pacientes con insuficiencia cardíaca aguda en el servicio de urgencias están mal evaluados antes de la hospitalización. La ausencia de métodos robustos y confiables para evaluar la congestión es una de las principales razones por las que no se evalúa. Una reciente declaración de consenso publicada en 2010 destaca este hecho: "... no se ha validado ningún método para evaluar la congestión antes de la descarga". Si bien el examen físico es actualmente la piedra angular de la evaluación de la congestión, carece de sensibilidad y confiabilidad entre evaluadores. El servicio de urgencias es el comienzo del tratamiento de la ICA para >75% de los pacientes ingresados; los retrasos en el diagnóstico, los diagnósticos erróneos y los retrasos resultantes en el tratamiento se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad.

Terapia Inicial:

Los diuréticos de asa IV son el pilar del tratamiento de la ICA. Sin embargo, los médicos de emergencia a menudo son reacios a usar diuréticos de asa IV, en gran parte influenciados por estudios pequeños y estudios retrospectivos que sugieren una asociación con daños. Los nitratos se recomiendan por encima de los diuréticos o incluso para reemplazar a los diuréticos en blogs populares, podcasts o foros en línea. Podría decirse que ni los diuréticos del asa IV ni los nitratos tienen datos de resultados definitivos con respecto a la eficacia o el daño. Esto es evidente en las guías, donde los diuréticos de asa IV reciben una indicación de clase I, B y los nitratos una recomendación IIb, A. La evidencia que existe apoya su uso. Si uno debe usarse antes que otro, ambos, cómo combinarlos y en quién, no está bien definido.

Ultrasonido pulmonar como punto final:

Durante años, los pulmones se han considerado 'fuera de los límites' para el ultrasonido: con los pulmones aireados, el haz de ultrasonido se refleja y se dispersa debido a la falta de coincidencia acústica. Sin embargo, en el contexto de la congestión pulmonar, el agua pulmonar extravascular (EVLW) se puede visualizar y cuantificar directamente. La medición de ultrasonido pulmonar de las líneas B es una medida objetiva y semicuantitativa del agua pulmonar extravascular (EVLW). Las líneas B son líneas ecogénicas verticales bien definidas que se originan en tabiques interlobulillares espesados ​​por agua. Son un marcador de congestión.