Pilotförsök med nitroglycerin vs. furosemid med lungultraljud (N-FURIOUS)

Det primära målet med N-FURIOUS-pilotförsöket är att avgöra om en nitratintensiv strategi på ett säkert sätt minskar trängseln, definierad av LUS B-linjer, bättre än en diuretikaintensiv strategi.

Detta pilotförsök är utformat för att ge den nödvändiga och tillräckliga informationen för en större, definitiv studie.

PÅVERKAN FÖR FOLKHÄLSA:

Över en miljon sjukhusinläggningar för AHF inträffar varje år i USA. Inom 30 dagar efter sjukhusvistelse kommer över 25 % av AHF-patienterna att vara döda eller återinlagda på sjukhus. Ett år efter sjukhusvistelsen kommer upp till 67 % av patienterna att återinläggas på sjukhus och 36 % kommer att vara döda. Globalt överstiger kostnaderna för AHF 100 miljarder årligen. För patienter i åldern 65 år och äldre är AHF den vanligaste och dyraste orsaken till sjukhusvistelse. Trots stora minskningar av sjuklighet och dödlighet för kronisk HF har betydligt mindre framsteg setts i AHF.

Akutmottagningen (ED) initierar diagnos och hantering för de allra flesta AHF-patienter. Nästan 80% av alla antagningar kommer från ED. Förseningar i diagnos, feldiagnostik och försenad eller felaktig behandling är kostsamma, förknippade med större sjuklighet och dödlighet. Trots denna avgörande startroll är ED AHF farmakologisk hantering idag i stort sett densamma som för 40 år sedan. Faktum är att riktlinjerna säger: "behandlingen av AHF förblir till stor del opinionsbaserad med få bra bevis för att vägleda terapi." Konsensusuttalanden från American Heart Association samt en arbetsgrupp från NHLBI om ED AHF-hantering bekräftar ytterligare denna brist på bevis: "bevisbasen på vilken denna grund för akutvård är uppbyggd är förvånansvärt tunn." Det finns fortfarande ett kritiskt ouppfyllt behov av evidensbaserad ED AHF-hantering.

Begränsningar för nuvarande AHF-terapi:

Det finns för närvarande inga klass I, Evidensnivå A terapeutiska riktlinjer för AHF, som belyser det otillfredsställda behovet. Faktum är att terapeutiska rekommendationer från ACCF/AHA börjar med sjukhusbaserad hantering, vilket visar på frånvaron av ED-baserade bevis. De senaste ED-baserade riktlinjerna publicerades 2007 och har ännu inte uppdaterats. Utredarna hävdar att denna brist på bevis leder till enorm variation i ED-vård. Tillsammans bidrar detta till sämre resultat.

Inriktning på trängsel i AHF:

Frihet från trängsel är förknippat med förbättrade resultat; ändå lämnar många patienter sjukhuset otillräckligt avlastade. Faktum är att många patienter lämnar sjukhuset utan en bedömning av trängsel före utskrivningen. Utredarna skulle hävda att många ED AHF-patienter är dåligt bedömda före sjukhusvistelse. Avsaknaden av robusta, tillförlitliga metoder för att bedöma trafikstockningar är en primär orsak till att den inte bedöms. Ett nyligen konsensusuttalande publicerat 2010 belyser detta faktum: "...ingen metod för att bedöma överbelastning före utsläpp har validerats." Även om fysisk undersökning för närvarande är hörnstenen i bedömning av trängsel, saknar den känslighet och tillförlitlighet mellan bedömare. ED är början på AHF-behandling för >75 % av inlagda patienter; förseningar i diagnos, feldiagnoser och resulterande förseningar i hanteringen är förknippade med större sjuklighet och mortalitet.

Inledande terapi:

IV loop-diuretika är grundpelaren i AHF-hantering. Ändå är akutläkare ofta ovilliga att använda IV loop-diuretika, till stor del påverkad av små studier och retrospektiva studier som tyder på ett samband med skada. Nitrater rekommenderas antingen ovanför diuretika eller till och med för att ersätta diuretika i populära bloggar, poddsändningar eller onlineforum. Förmodligen har varken IV loop-diuretika eller nitrater definitiva resultatdata avseende effekt eller skada. Detta är uppenbart i riktlinjer, där IV loop-diuretika får en klass I, B-indikation och nitrat en IIb, A-rekommendation. De bevis som finns stödjer deras användning. Huruvida en ska användas före en annan, både, hur man kombinerar dem och i vem, är inte väl definierat.

Lungultraljud som slutpunkt:

I åratal har lungorna ansetts vara "förbjudna" för ultraljud: med luftade lungor reflekteras och sprids ultraljudsstrålen på grund av akustisk oöverensstämmelse. Emellertid kan extra vaskulärt lungvatten (EVLW) direkt visualiseras och kvantifieras vid lungstockning. Lungultraljudsmätning av B-linjer är ett objektivt, semikvantitativt mått på extra vaskulärt lungvatten (EVLW). B-linjer är väldefinierade, vertikala ekogena linjer som kommer från vattenförtjockade interlobulära septa. De är en markör för trängsel.