Nitroglycerine versus furosemide met behulp van long-echografie-pilootonderzoek (N-FURIOUS)

Het primaire doel van de N-FURIOUS-pilootproef is om te bepalen of een nitraatintensieve strategie veilig congestie vermindert, gedefinieerd door LUS B-lijnen, beter dan een diureticumintensieve strategie.

Deze pilootproef is ontworpen om de nodige en voldoende informatie te verschaffen voor een grotere, definitieve proef.

INVLOED OP DE VOLKSGEZONDHEID:

Elk jaar vinden er in de VS meer dan een miljoen ziekenhuisopnames voor AHF plaats. Binnen 30 dagen na ziekenhuisopname zal meer dan 25% van de AHF-patiënten dood zijn of opnieuw in het ziekenhuis worden opgenomen. Een jaar na ziekenhuisopname zal tot 67% van de patiënten opnieuw in het ziekenhuis worden opgenomen en zal 36% overlijden. Wereldwijd bedragen de kosten van AHF jaarlijks meer dan 100 miljard. Voor patiënten van 65 jaar en ouder is AHF de meest voorkomende en duurste reden voor ziekenhuisopname. Ondanks grote reducties in morbiditeit en mortaliteit voor chronisch HF, is er aanzienlijk minder vooruitgang gezien in AHF.

De afdeling spoedeisende hulp (ED) initieert de diagnose en het beheer voor de overgrote meerderheid van de AHF-patiënten. Bijna 80% van alle opnames is afkomstig van de SEH. Vertragingen bij de diagnose, een verkeerde diagnose en een vertraagde of onjuiste behandeling zijn kostbaar en gaan gepaard met een grotere morbiditeit en mortaliteit. Ondanks deze cruciale startrol is het farmacologisch beheer van ED AHF vandaag grotendeels hetzelfde als 40 jaar geleden. In de richtlijnen staat zelfs: "de behandeling van AHF blijft grotendeels op meningen gebaseerd met weinig goed bewijs om de therapie te begeleiden." Consensusverklaringen van de American Heart Association en een werkgroep van de NHLBI over ED AHF-beheer bevestigen dit gebrek aan bewijs verder: "de bewijsbasis waarop deze basis van acute zorg is gebouwd, is verbazingwekkend dun." Er blijft een kritieke onvervulde behoefte aan evidence-based ED AHF-beheer.

Beperkingen van de huidige AHF-therapie:

Er zijn momenteel geen Klasse I, niveau van bewijs A therapeutische richtlijnaanbevelingen voor AHF, die de onvervulde behoefte benadrukken. Therapeutische aanbevelingen van de ACCF/AHA beginnen in feite met ziekenhuisgebaseerd management, wat de afwezigheid van ED-gebaseerd bewijs benadrukt. De laatste op ED gebaseerde richtlijnen zijn gepubliceerd in 2007 en moeten nog worden bijgewerkt. De onderzoekers beweren dat dit gebrek aan bewijs leidt tot een enorme variatie in SEH-zorg. Gecombineerd draagt ​​dit bij tot slechtere resultaten.

Congestie in AHF aanpakken:

Vrijheid van congestie wordt geassocieerd met verbeterde resultaten; toch verlaten veel patiënten het ziekenhuis onvoldoende ontlast. In feite verlaten veel patiënten het ziekenhuis zonder voorafgaand aan het ontslag een congestiebeoordeling. De onderzoekers zouden beweren dat veel ED AHF-patiënten slecht worden beoordeeld voorafgaand aan ziekenhuisopname. Het ontbreken van robuuste, betrouwbare methoden om congestie te beoordelen, is een belangrijke reden waarom congestie niet wordt beoordeeld. Een recente consensusverklaring die in 2010 werd gepubliceerd, benadrukt dit feit: "... er is geen gevalideerde methode om congestie voorafgaand aan het lozen te beoordelen." Hoewel lichamelijk onderzoek momenteel de hoeksteen is van congestiebeoordeling, ontbreekt het aan gevoeligheid en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. De SEH is het begin van AHF-behandeling voor> 75% van de opgenomen patiënten; vertragingen bij de diagnose, verkeerde diagnose en daaruit voortvloeiende vertragingen bij de behandeling worden in verband gebracht met grotere morbiditeit en mortaliteit.

Initiële therapie:

IV-lisdiuretica zijn de steunpilaar van AHF-beheer. Toch zijn spoedartsen vaak terughoudend om IV-lisdiuretica te gebruiken, grotendeels beïnvloed door kleine studies en retrospectieve studies die een associatie met schade suggereren. Nitraten worden aanbevolen boven diuretica of zelfs ter vervanging van diuretica in populaire blogs, podcasts of online forums. Ongetwijfeld hebben noch IV-lusdiuretica, noch nitraten definitieve uitkomstgegevens met betrekking tot werkzaamheid of schade. Dit blijkt uit richtlijnen, waar IV-lisdiuretica een klasse I, B-indicatie krijgen en nitraten een IIb, A-aanbeveling. Het bewijs dat er is, ondersteunt het gebruik ervan. Of de ene vóór de andere moet worden gebruikt, beide, hoe ze moeten worden gecombineerd en bij wie, is niet goed gedefinieerd.

Longechografie als eindpunt:

Jarenlang werden de longen beschouwd als 'verboden terrein' voor echografie: met beluchte longen wordt de ultrasone straal gereflecteerd en verstrooid als gevolg van akoestische mismatch. In de setting van longcongestie kan extravasculair longwater (EVLW) echter direct worden gevisualiseerd en gekwantificeerd. Long-echografiemetingen van B-lijnen zijn een objectieve, semi-kwantitatieve meting van extravasculair longwater (EVLW). B-lijnen zijn goed gedefinieerde, verticale echogene lijnen, afkomstig van met water verdikte interlobulaire septa. Ze zijn een teken van congestie.