Nitroglicerina vs. Furosemide utilizzando la prova pilota ad ultrasuoni polmonari (N-FURIOUS)

L'obiettivo principale dello studio pilota N-FURIOUS è determinare se una strategia intensa di nitrati riduce in modo sicuro la congestione, definita dalle linee B LUS, meglio di una strategia intensa diuretica.

Questa sperimentazione pilota è progettata per fornire le informazioni necessarie e sufficienti per una sperimentazione più ampia e definitiva.

IMPATTO SULLA SALUTE PUBBLICA:

Ogni anno negli Stati Uniti si verificano oltre un milione di ricoveri per AHF. Entro 30 giorni dal ricovero in ospedale, oltre il 25% dei pazienti con scompenso cardiaco acuto morirà o sarà nuovamente ricoverato. Entro un anno dal ricovero, fino al 67% dei pazienti sarà nuovamente ricoverato e il 36% morirà. In tutto il mondo, i costi di AHF superano i 100 miliardi all'anno. Per i pazienti di età pari o superiore a 65 anni, AHF è il motivo più comune e più costoso per il ricovero in ospedale. Nonostante le notevoli riduzioni della morbilità e della mortalità per SC cronico, sono stati osservati progressi considerevolmente inferiori nell'AHF.

Il dipartimento di emergenza (DE) avvia la diagnosi e la gestione per la stragrande maggioranza dei pazienti con SC acuto. Quasi l'80% di tutti i ricoveri proviene dall'ED. Ritardi nella diagnosi, diagnosi errate e trattamenti ritardati o impropri sono costosi, associati a maggiore morbilità e mortalità. Nonostante questo ruolo iniziale cruciale, la gestione farmacologica dell'ED AHF oggi è in gran parte la stessa di 40 anni fa. Infatti, le linee guida affermano: "il trattamento dell'AHF rimane in gran parte basato sull'opinione pubblica con poche prove valide per guidare la terapia". Le dichiarazioni di consenso dell'American Heart Association e di un gruppo di lavoro dell'NHLBI sulla gestione dell'ED AHF confermano ulteriormente questa mancanza di prove: "la base di prove su cui è costruita questa base di cure acute è sorprendentemente sottile". Rimane un bisogno critico insoddisfatto di una gestione basata sull'evidenza dell'ED AHF.

Limitazioni dell'attuale terapia per lo scompenso cardiaco acuto:

Al momento non ci sono raccomandazioni di linee guida terapeutiche di Classe I, Livello di evidenza A per lo scompenso cardiaco acuto, il che evidenzia il bisogno insoddisfatto. Infatti, le raccomandazioni terapeutiche dell'ACCF/AHA iniziano con la gestione ospedaliera, evidenziando l'assenza di prove basate sulla DE. Le ultime linee guida basate sull'ED sono state pubblicate nel 2007 e devono ancora essere aggiornate. Gli investigatori sostengono che questa mancanza di prove porta a un'enorme variazione nella cura dell'ED. Combinato, questo contribuisce a risultati peggiori.

Mirare alla congestione in AHF:

La libertà dalla congestione è associata a risultati migliori; eppure molti pazienti lasciano l'ospedale decongestionati in modo inadeguato. Infatti, molti pazienti lasciano l'ospedale senza una valutazione della congestione prima della dimissione. Gli investigatori sosterrebbero che molti pazienti ED AHF sono scarsamente valutati prima del ricovero. L'assenza di metodi robusti e affidabili per valutare la congestione è una delle ragioni principali per cui non viene valutata. Una recente dichiarazione di consenso pubblicata nel 2010 sottolinea questo fatto: "...non è stato convalidato alcun metodo per valutare la congestione prima dello scarico". Mentre l'esame fisico è attualmente la pietra angolare della valutazione della congestione, manca di sensibilità e affidabilità inter-valutatore. L'ED è l'inizio della gestione dello scompenso acuto per >75% dei pazienti ricoverati; ritardi nella diagnosi, diagnosi errate e conseguenti ritardi nella gestione sono associati a maggiore morbilità e mortalità.

Terapia iniziale:

I diuretici dell'ansa EV sono il cardine della gestione dello SC acuto. Eppure i medici del pronto soccorso sono spesso riluttanti a usare i diuretici dell'ansa IV, ampiamente influenzati da piccoli studi e studi retrospettivi che suggeriscono un'associazione con il danno. I nitrati sono raccomandati sopra i diuretici o anche per sostituire i diuretici in blog, podcast o forum online popolari. Probabilmente, né i diuretici dell'ansa IV né i nitrati hanno dati sugli esiti definitivi per quanto riguarda l'efficacia o il danno. Ciò è evidente nelle linee guida, in cui i diuretici dell'ansa EV ricevono un'indicazione di classe I, B e i nitrati una raccomandazione IIb, A. Le prove che esistono supportano il loro uso. Se uno debba essere usato prima di un altro, entrambi, come combinarli e in chi, non è ben definito.

Ultrasuoni polmonari come endpoint:

Per anni i polmoni sono stati considerati "off-limits" per gli ultrasuoni: con i polmoni aerati, il raggio ultrasonico viene riflesso e disperso a causa del disadattamento acustico. Tuttavia, nel contesto della congestione polmonare, l'acqua polmonare extra vascolare (EVLW) può essere visualizzata e quantificata direttamente. La misurazione ecografica polmonare delle linee B è una misura oggettiva e semiquantitativa dell'acqua polmonare extravascolare (EVLW). Le linee B sono linee ecogene verticali ben definite, originate da setti interlobulari ispessiti dall'acqua. Sono un indicatore di congestione.