Pilotforsøk med nitroglyserin vs. furosemid ved bruk av lunge-ultralyd (N-FURIOUS)

Hovedmålet med N-FURIOUS-pilotforsøket er å finne ut om en nitratintens strategi trygt reduserer overbelastning, definert av LUS B-linjer, bedre enn en diuretika-intens strategi.

Denne pilotforsøket er utformet for å gi nødvendig og tilstrekkelig informasjon for en større, definitiv prøvelse.

PÅVIRKNING FOR FOLKESHELSE:

Over én million sykehusinnleggelser for AHF forekommer hvert år i USA. Innen 30 dager etter sykehusinnleggelse vil over 25 % av AHF-pasienter være døde eller innlagt på nytt. Innen ett år etter sykehusinnleggelse vil opptil 67 % av pasientene legges inn på nytt og 36 % være døde. På verdensbasis overstiger kostnadene for AHF 100 milliarder årlig. For pasienter i alderen 65 år og eldre er AHF den vanligste og dyreste årsaken til sykehusinnleggelse. Til tross for store reduksjoner i sykelighet og dødelighet for kronisk HF, er det sett betydelig mindre fremgang i AHF.

Akuttmottaket (ED) initierer diagnose og behandling for de aller fleste AHF-pasienter. Nesten 80% av alle innleggelser kommer fra ED. Forsinkelser i diagnose, feildiagnostisering og forsinket eller feil behandling er kostbare, forbundet med større sykelighet og dødelighet. Til tross for denne avgjørende startrollen, er ED AHF farmakologisk behandling i dag stort sett den samme som for 40 år siden. Faktisk sier retningslinjer: "behandlingen av AHF forblir i stor grad meningsbasert med lite gode bevis for å veilede terapi." Konsensusuttalelser fra American Heart Association samt en arbeidsgruppe fra NHLBI om ED AHF-håndtering bekrefter ytterligere denne mangelen på bevis: "bevisgrunnlaget som dette grunnlaget for akuttbehandling er bygget på er forbløffende tynt." Det er fortsatt et kritisk udekket behov for evidensbasert ED AHF-styring.

Begrensninger for nåværende AHF-terapi:

Det finnes for øyeblikket ingen terapeutiske retningslinjer for AHF, klasse I, nivå av bevis A, som fremhever det udekkede behovet. Faktisk begynner terapeutiske anbefalinger fra ACCF/AHA med sykehusbasert ledelse, og fremhever fraværet av ED-basert bevis. De siste ED-baserte retningslinjene ble publisert i 2007 og har ennå ikke blitt oppdatert. Etterforskerne hevder at denne mangelen på bevis fører til enorm variasjon i ED-omsorgen. Til sammen bidrar dette til dårligere utfall.

Målretting mot overbelastning i AHF:

Frihet fra overbelastning er assosiert med forbedrede resultater; likevel forlater mange pasienter sykehuset utilstrekkelig avlastet. Faktisk forlater mange pasienter sykehuset uten en vurdering av overbelastning før utskrivning. Etterforskerne vil hevde at mange ED AHF-pasienter er dårlig vurdert før sykehusinnleggelse. Fraværet av robuste, pålitelige metoder for å vurdere overbelastning er en primær årsak til at det ikke blir vurdert. En nylig konsensuserklæring publisert i 2010 fremhever dette faktum: "...ingen metode for å vurdere overbelastning før utslipp har blitt validert." Selv om fysisk undersøkelse for tiden er hjørnesteinen i vurdering av overbelastning, mangler den sensitivitet og pålitelighet mellom bedømmere. ED er begynnelsen på AHF-behandling for >75 % av innlagte pasienter; forsinkelser i diagnose, feildiagnostisering og resulterende forsinkelser i behandling er assosiert med større sykelighet og dødelighet.

Innledende terapi:

IV loop diuretika er bærebjelken i AHF-behandling. Likevel er akuttleger ofte motvillige til å bruke IV loop-diuretika, i stor grad påvirket av små studier og retrospektive studier som tyder på en sammenheng med skade. Nitrater anbefales enten ovenfor diuretika eller til og med for å erstatte diuretika i populære blogger, podcaster eller nettfora. Uten tvil har verken IV loop-diuretika eller nitrater definitive resultatdata angående effekt eller skade. Dette er tydelig i retningslinjer, der IV loop diuretika får en klasse I, B indikasjon, og nitrater en IIb, A anbefaling. Bevisene som finnes støtter bruken av dem. Hvorvidt den ene skal brukes før den andre, både, hvordan de skal kombineres, og i hvem, er ikke godt definert.

Lungeultralyd som endepunkt:

I årevis har lungene blitt ansett som "utenomgrenser" for ultralyd: med luftede lunger blir ultralydstrålen reflektert og spredt på grunn av akustisk feiltilpasning. Imidlertid kan ekstra vaskulært lungevann (EVLW) visualiseres og kvantifiseres direkte ved lungestopp. Lungeultralydmåling av B-linjer er et objektivt, semikvantitativt mål på ekstra vaskulært lungevann (EVLW). B-linjer er veldefinerte, vertikale ekkogene linjer, som stammer fra vannfortykkede interlobulære skillevegger. De er en markør for overbelastning.