Pilotforsøg med nitroglycerin vs. furosemid ved hjælp af lunge-ultralyd (N-FURIOUS)

Det primære mål med N-FURIOUS-pilotforsøget er at afgøre, om en nitrat-intens strategi sikkert reducerer overbelastning, defineret af LUS B-linjer, bedre end en diuretika-intens strategi.

Dette pilotforsøg er designet til at give den nødvendige og tilstrækkelige information til et større, endeligt forsøg.

PÅVIRKNING FOR FOLKES SUNDHED:

Over en million indlæggelser for AHF forekommer hvert år i USA. Inden for 30 dage efter indlæggelse vil over 25 % af AHF-patienter være døde eller genindlagt. Et år efter indlæggelsen vil op til 67 % af patienterne være genindlagt, og 36 % vil være døde. På verdensplan overstiger omkostningerne til AHF 100 milliarder årligt. For patienter i alderen 65 år og ældre er AHF den hyppigste og dyreste årsag til indlæggelse. På trods af store reduktioner i sygelighed og dødelighed for kronisk HF er der set betydeligt mindre fremgang i AHF.

Akutmodtagelsen (ED) igangsætter diagnostik og behandling for langt de fleste AHF-patienter. Næsten 80% af alle indlæggelser stammer fra ED. Forsinkelser i diagnosticering, fejldiagnosticering og forsinket eller forkert behandling er dyre, forbundet med større sygelighed og dødelighed. På trods af denne afgørende startrolle er ED AHF farmakologisk behandling i dag stort set den samme som for 40 år siden. Faktisk siger retningslinjerne: "Behandlingen af ​​AHF forbliver i vid udstrækning meningsbaseret med lidt god evidens til at vejlede terapi." Konsensuserklæringer fra American Heart Association samt en arbejdsgruppe fra NHLBI om ED AHF-styring bekræfter yderligere denne mangel på beviser: "Evidensgrundlaget, som dette grundlag for akut pleje er bygget på, er forbavsende tyndt." Der er fortsat et kritisk udækket behov for evidensbaseret ED AHF-styring.

Begrænsninger ved nuværende AHF-terapi:

Der er i øjeblikket ingen Klasse I, Evidensniveau A, terapeutiske retningslinjer for AHF, der fremhæver det udækkede behov. Faktisk begynder terapeutiske anbefalinger fra ACCF/AHA med hospitalsbaseret ledelse, hvilket fremhæver fraværet af ED-baseret evidens. De sidste ED-baserede retningslinjer blev offentliggjort i 2007 og mangler endnu at blive opdateret. Efterforskerne hævder, at denne mangel på bevis fører til enorm variation i ED-pleje. Tilsammen bidrager dette til dårligere resultater.

Målretning af trængsel i AHF:

Frihed fra overbelastning er forbundet med forbedrede resultater; alligevel forlader mange patienter hospitalet utilstrækkeligt aflastede. Faktisk forlader mange patienter hospitalet uden en vurdering af overbelastning før udskrivelsen. Efterforskerne vil hævde, at mange ED AHF-patienter er dårligt vurderet før indlæggelse. Fraværet af robuste, pålidelige metoder til at vurdere overbelastning er en primær årsag til, at det ikke vurderes. En nylig konsensuserklæring offentliggjort i 2010 fremhæver dette faktum: "... ingen metode til at vurdere overbelastning før udledning er blevet valideret." Mens fysisk undersøgelse i øjeblikket er hjørnestenen i vurdering af overbelastning, mangler den følsomhed og pålidelighed mellem bedømmerne. ED er begyndelsen på AHF-behandling for >75 % af indlagte patienter; forsinkelser i diagnose, fejldiagnosticering og deraf følgende forsinkelser i behandlingen er forbundet med større sygelighed og dødelighed.

Indledende terapi:

IV loop-diuretika er grundpillen i AHF-behandling. Alligevel er akutlæger ofte tilbageholdende med at bruge IV loop-diuretika, i høj grad påvirket af små undersøgelser og retrospektive undersøgelser, der tyder på en sammenhæng med skade. Nitrater anbefales enten ovenfor diuretika eller endda til at erstatte diuretika i populære blogs, podcasts eller onlinefora. Der er ingen tvivl om, at hverken IV loop-diuretika eller nitrater har endelige udfaldsdata vedrørende effekt eller skade. Dette er tydeligt i retningslinjer, hvor IV loop-diuretika modtager en klasse I, B indikation, og nitrater en IIb, A anbefaling. De beviser, der findes, understøtter deres brug. Hvorvidt den ene skal bruges før den anden, både, hvordan man kombinerer dem, og i hvem, er ikke veldefineret.

Lungeultralyd som endepunkt:

I årevis er lungerne blevet betragtet som 'off-limits' for ultralyd: med luftede lunger reflekteres og spredes ultralydsstrålen på grund af akustisk uoverensstemmelse. Imidlertid kan ekstra vaskulært lungevand (EVLW) direkte visualiseres og kvantificeres i forbindelse med pulmonal overbelastning. Lungeultralydsmåling af B-linjer er et objektivt, semikvantitativt mål for ekstra vaskulært lungevand (EVLW). B-linjer er veldefinerede, lodrette ekkogene linjer, der stammer fra vandfortykkede interlobulære skillevægge. De er en markør for overbelastning.