Nitrogliceryna kontra furosemid przy użyciu pilotażowej próby ultrasonograficznej płuc (N-FURIOUS)

Głównym celem badania pilotażowego N-FURIOUS jest ustalenie, czy strategia intensywnego stosowania azotanów bezpiecznie zmniejsza przekrwienie, określone przez linie B LUS, lepiej niż strategia intensywnego stosowania diuretyku.

Ta próba pilotażowa ma na celu dostarczenie niezbędnych i wystarczających informacji do szerszego, ostatecznego badania.

WPŁYW NA ZDROWIE PUBLICZNE:

Każdego roku w Stanach Zjednoczonych dochodzi do ponad miliona hospitalizacji z powodu AHF. W ciągu 30 dni od hospitalizacji ponad 25% pacjentów z AHF umrze lub będzie ponownie hospitalizowanych. Do roku po hospitalizacji aż 67% pacjentów będzie hospitalizowanych ponownie, a 36% umrze. Na całym świecie koszty AHF przekraczają 100 miliardów rocznie. U pacjentów w wieku 65 lat i starszych AHF jest najczęstszą i najdroższą przyczyną hospitalizacji. Pomimo znacznego zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu przewlekłej HF, znacznie mniejszy postęp odnotowano w AHF.

Oddział ratunkowy (SOR) rozpoczyna diagnostykę i leczenie zdecydowanej większości pacjentów z AHF. Prawie 80% wszystkich przyjęć pochodzi z SOR. Opóźnienia w diagnozie, błędna diagnoza oraz opóźnione lub niewłaściwe leczenie są kosztowne i wiążą się z większą chorobowością i śmiertelnością. Pomimo tej kluczowej początkowej roli, zarządzanie farmakologiczne ED AHF jest dziś w dużej mierze takie samo jak 40 lat temu. W rzeczywistości wytyczne stwierdzają: „leczenie AHF pozostaje w dużej mierze oparte na opiniach, z niewielką ilością dobrych dowodów na prowadzenie terapii”. Zgodne oświadczenia Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz grupy roboczej NHLBI zajmującej się zarządzaniem ED AHF dodatkowo potwierdzają ten brak dowodów: „baza dowodowa, na której zbudowano tę podstawę opieki doraźnej, jest zdumiewająco cienka”. Nadal istnieje krytyczna niezaspokojona potrzeba opartego na dowodach zarządzania ED AHF.

Ograniczenia obecnej terapii AHF:

Obecnie nie ma zaleceń terapeutycznych klasy I, poziomu wiarygodności A dla AHF, podkreślających niezaspokojoną potrzebę. W rzeczywistości zalecenia terapeutyczne ACCF/AHA zaczynają się od zarządzania szpitalnego, podkreślając brak dowodów opartych na ED. Ostatnie wytyczne oparte na ED zostały opublikowane w 2007 roku i nie zostały jeszcze zaktualizowane. Badacze twierdzą, że ten brak dowodów prowadzi do ogromnych różnic w opiece ED. Łącznie przyczynia się to do gorszych wyników.

Kierowanie na zator w AHF:

Wolność od zatorów wiąże się z lepszymi wynikami; jednak wielu pacjentów opuszcza szpital z niewystarczającym odciążeniem. W rzeczywistości wielu pacjentów opuszcza szpital bez oceny przekrwienia przed wypisem. Badacze twierdzą, że wielu pacjentów z ED AHF jest źle ocenianych przed hospitalizacją. Brak solidnych, niezawodnych metod oceny zatorów jest głównym powodem, dla którego nie są one oceniane. Niedawne konsensusowe oświadczenie opublikowane w 2010 r. podkreśla ten fakt: „…żadna metoda oceny zatorów przed zrzutem nie została potwierdzona”. Chociaż badanie fizykalne jest obecnie podstawą oceny przekrwienia, brakuje mu czułości i wiarygodności między oceniającymi. SOR jest początkiem leczenia AHF dla >75% przyjętych pacjentów; opóźnienia w diagnozie, błędna diagnoza i wynikające z tego opóźnienia w leczeniu są związane z większą chorobowością i śmiertelnością.

Terapia wstępna:

Diuretyki pętlowe dożylne są podstawą postępowania w AHF. Jednak lekarze medycyny ratunkowej często niechętnie stosują dożylne diuretyki pętlowe, na co duży wpływ mają małe badania i badania retrospektywne sugerujące związek ze szkodami. Azotany są albo zalecane powyżej diuretyków, albo nawet zamiast diuretyków na popularnych blogach, podcastach lub forach internetowych. Prawdopodobnie ani dożylne diuretyki pętlowe, ani azotany nie mają ostatecznych danych dotyczących skuteczności lub szkód. Widać to wyraźnie w wytycznych, w których diuretyki pętlowe dożylne otrzymują rekomendację klasy I, B, a azotany IIb, A. Istniejące dowody potwierdzają ich użycie. To, czy jeden powinien być używany przed drugim, zarówno, jak je łączyć, jak iw kim, nie jest dobrze określone.

Ultrasonografia płuc jako punkt końcowy:

Przez lata uważano, że płuca są „niedostępne” dla ultradźwięków: w przypadku napowietrzonych płuc wiązka ultradźwięków jest odbijana i rozpraszana z powodu niedopasowania akustycznego. Jednak w przypadku przekrwienia płuc, pozanaczyniową wodę płucną (EVLW) można bezpośrednio zwizualizować i określić ilościowo. Ultrasonograficzny pomiar linii B płuc jest obiektywnym, półilościowym pomiarem pozanaczyniowej wody w płucach (EVLW). Linie B są dobrze odgraniczonymi, pionowymi liniami echogenicznymi, wywodzącymi się z zagęszczonych wodą przegród międzyzrazikowych. Są wskaźnikiem zatorów.