Nitroglyseriini vs. furosemidi keuhkojen ultraäänitutkimuksella (N-FURIOUS)

N-FURIOUS-pilottikokeen ensisijainen tavoite on selvittää, vähentääkö nitraattiintensiivinen strategia turvallisesti LUS:n B-linjojen määrittelemää ruuhkaa paremmin kuin voimakas diureettistrategia.

Tämä pilottikoe on suunniteltu tarjoamaan tarvittavat ja riittävät tiedot suurempaa, lopullista kokeilua varten.

KANSANTERVEYSVAIKUTUKSET:

Yli miljoona sairaalahoitoa AHF:n vuoksi tapahtuu vuosittain Yhdysvalloissa. Yli 25 % AHF-potilaista kuolee tai joutuu uudelleen sairaalaan 30 päivän kuluessa sairaalasta. Vuoteen mennessä sairaalahoidon jälkeen jopa 67 % potilaista joutuu uudelleen sairaalaan ja 36 % kuolee. Kotitalousfolion kustannukset maailmanlaajuisesti ylittävät 100 miljardia vuodessa. 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille AHF on yleisin ja kallein syy sairaalahoitoon. Huolimatta merkittävästä kroonisen HF:n sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähenemisestä, AHF:ssa on havaittu huomattavasti vähemmän edistystä.

Päivystyspoliklinikka (ED) aloittaa diagnoosin ja hoidon suurimmalle osalle AHF-potilaista. Lähes 80 % kaikista sisäänpääsyistä tulee ED:ltä. Diagnoosin viivästyminen, väärä diagnoosi ja viivästynyt tai väärä hoito ovat kalliita, ja niihin liittyy suurempi sairastuvuus ja kuolleisuus. Tästä ratkaisevasta lähtökohdasta huolimatta ED AHF:n farmakologinen hallinta on nykyään suurelta osin sama kuin 40 vuotta sitten. Itse asiassa ohjeissa sanotaan: "AHF:n hoito on edelleen suurelta osin mielipidepohjaista, eikä hoidon ohjaamiseen ole juurikaan hyviä todisteita." American Heart Associationin sekä NHLBI:n ED AHF:n hallintaa käsittelevän työryhmän konsensuslausunnot vahvistavat entisestään tätä todisteiden puutetta: "todistepohja, jolle tämä akuutin hoidon perusta on rakennettu, on hämmästyttävän heikko." Edelleen on olemassa kriittinen tyydyttämätön tarve näyttöön perustuvalle ED AHF:lle.

Nykyisen AHF-hoidon rajoitukset:

Tällä hetkellä ei ole olemassa luokan I todisteiden tason A terapeuttisia suosituksia AHF:lle, mikä korostaa täyttämätöntä tarvetta. Itse asiassa ACCF/AHA:n terapeuttiset suositukset alkavat sairaalapohjaisella hoidolla, mikä korostaa ED-pohjaisen näytön puuttumista. Viimeiset ED-pohjaiset ohjeet julkaistiin vuonna 2007, eikä niitä ole vielä päivitetty. Tutkijat väittävät, että tämä todisteiden puute johtaa valtavaan vaihteluun ED-hoidossa. Yhdessä tämä johtaa huonompiin tuloksiin.

Kohdistus ruuhkautumiseen AHF:ssa:

Ruuhkautumattomuus liittyy parempiin tuloksiin; silti monet potilaat lähtevät sairaalasta riittämättömästi vapautettuina. Itse asiassa monet potilaat poistuvat sairaalasta ilman, että ruuhkia ei ole arvioitu ennen kotiutumista. Tutkijat väittävät, että monet ED AHF-potilaat ovat huonosti arvioituja ennen sairaalahoitoa. Vahvien ja luotettavien menetelmien puuttuminen ruuhkien arvioimiseksi on ensisijainen syy, miksi sitä ei arvioida. Äskettäin vuonna 2010 julkaistu konsensuslausunto korostaa tätä tosiasiaa: "…mitään menetelmää ruuhkien arvioimiseksi ennen purkamista ei ole validoitu." Vaikka fyysinen koe on tällä hetkellä ruuhkaarvioinnin kulmakivi, siitä puuttuu herkkyys ja arvioijien välinen luotettavuus. ED on AHF:n hoidon alku > 75 %:lle vastaanotetuista potilaista; Diagnoosin viivästymiset, virhediagnoosit ja niistä johtuvat hoidon viivästymiset liittyvät suurempaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.

Alkuhoito:

IV-silmukan diureetit ovat AHF:n hallinnan tukipilari. Päivystyslääkärit ovat kuitenkin usein haluttomia käyttämään IV-silmukan diureetteja, ja siihen vaikuttavat suurelta osin pienet tutkimukset ja retrospektiiviset tutkimukset, jotka viittaavat haittoihin. Nitraatteja suositellaan joko diureettien yläpuolelle tai jopa diureettien korvaamiseksi suosituissa blogeissa, podcasteissa tai online-foorumeilla. Voidaan väittää, ettei IV-silmukan diureeteilla tai nitraateilla ole lopullisia tuloksia tehosta tai haitoista. Tämä näkyy ohjeissa, joissa IV loop -diureetit saavat luokan I, B indikaatio ja nitraatit IIb, A suosituksen. Olemassa oleva näyttö tukee niiden käyttöä. Ei ole tarkkaan määritelty, pitäisikö toista käyttää ennen toista, molempia, miten ne yhdistetään ja kenessä.

Keuhkojen ultraääni päätepisteenä:

Vuosien ajan keuhkoja on pidetty ultraäänen "poissa rajoista": ilmastetuissa keuhkoissa ultraäänisäde heijastuu ja hajaantuu akustisen epäsuhtaisuuden vuoksi. Keuhkojen tukkoisuuden yhteydessä ekstravaskulaarinen keuhkovesi (EVLW) voidaan kuitenkin visualisoida ja kvantifioida suoraan. B-linjojen keuhkojen ultraäänimittaus on objektiivinen, puolikvantitatiivinen ekstravaskulaarisen keuhkoveden (EVLW) mitta. B-viivat ovat hyvin määriteltyjä, pystysuoraa kaikua aiheuttavia viivoja, jotka ovat peräisin vedellä sakeutetuista lobulaarisista väliseinistä. Ne ovat ruuhkautumisen merkki.