Nitroglycérine contre furosémide à l'aide d'un essai pilote d'échographie pulmonaire (N-FURIOUS)

L'objectif principal de l'essai pilote N-FURIOUS est de déterminer si une stratégie intense en nitrate réduit en toute sécurité la congestion, définie par les lignes B LUS, mieux qu'une stratégie diurétique intense.

Cet essai pilote est conçu pour fournir les informations nécessaires et suffisantes pour un essai plus large et définitif.

IMPACT SUR LA SANTÉ PUBLIQUE :

Plus d'un million d'hospitalisations pour AHF se produisent chaque année aux États-Unis. Dans les 30 jours suivant l'hospitalisation, plus de 25 % des patients atteints d'AHF seront décédés ou ré-hospitalisés. Un an après l'hospitalisation, jusqu'à 67 % des patients seront réhospitalisés et 36 % seront décédés. Dans le monde, les coûts de l'AHF dépassent 100 milliards de dollars par an. Pour les patients âgés de 65 ans et plus, l'AHF est le motif d'hospitalisation le plus courant et le plus coûteux. Malgré des réductions importantes de la morbidité et de la mortalité pour l'IC chronique, des progrès considérablement moins importants ont été observés dans l'AHF.

Le service des urgences (SU) initie le diagnostic et la prise en charge de la grande majorité des patients atteints d'AHF. Près de 80% de toutes les admissions proviennent de l'ED. Les retards de diagnostic, les diagnostics erronés et les traitements retardés ou inappropriés sont coûteux, associés à une morbidité et une mortalité plus élevées. Malgré ce rôle de départ crucial, la gestion pharmacologique de l'ED AHF est aujourd'hui largement la même qu'il y a 40 ans. En fait, les lignes directrices stipulent : "le traitement de la FA reste largement basé sur l'opinion avec peu de preuves valables pour guider la thérapie". Les déclarations consensuelles de l'American Heart Association ainsi que d'un groupe de travail du NHLBI sur la gestion de l'AHF à l'urgence corroborent davantage ce manque de preuves : "la base de preuves sur laquelle repose cette base de soins aigus est étonnamment mince". Il reste un besoin critique non satisfait de prise en charge factuelle de la FAA au SU.

Limites de la thérapie AHF actuelle :

Il n'existe actuellement aucune recommandation thérapeutique de classe I, niveau de preuve A pour la FAA, ce qui met en évidence le besoin non satisfait. En fait, les recommandations thérapeutiques de l'ACCF/AHA commencent par une prise en charge hospitalière, soulignant l'absence de preuves basées sur les services d'urgence. Les dernières lignes directrices basées sur l'urgence ont été publiées en 2007 et n'ont pas encore été mises à jour. Les enquêteurs soutiennent que ce manque de preuves entraîne une énorme variation dans les soins aux urgences. Ensemble, cela contribue à de moins bons résultats.

Cibler la congestion dans l'AHF :

L'absence de congestion est associée à de meilleurs résultats ; pourtant, de nombreux patients quittent l'hôpital insuffisamment décongestionnés. En fait, de nombreux patients quittent l'hôpital sans avoir fait l'objet d'une évaluation de la congestion avant leur congé. Les enquêteurs diraient que de nombreux patients atteints d'AHF aux urgences sont mal évalués avant l'hospitalisation. L'absence de méthodes robustes et fiables pour évaluer la congestion est l'une des principales raisons pour lesquelles elle n'est pas évaluée. Une récente déclaration de consensus publiée en 2010 le souligne : « … aucune méthode d'évaluation de la congestion avant rejet n'a été validée. Bien que l'examen physique soit actuellement la pierre angulaire de l'évaluation de la congestion, il manque de sensibilité et de fiabilité inter-évaluateurs. Le service d'urgence est le début de la prise en charge de l'AHF pour > 75 % des patients admis ; les retards de diagnostic, les erreurs de diagnostic et les retards de prise en charge qui en résultent sont associés à une morbidité et une mortalité plus élevées.

Thérapie initiale :

Les diurétiques de l'anse IV sont le pilier de la prise en charge de l'AHF. Pourtant, les médecins urgentistes sont souvent réticents à utiliser des diurétiques de l'anse IV, largement influencés par de petites études et des études rétrospectives suggérant une association avec un préjudice. Les nitrates sont soit recommandés au-dessus des diurétiques, soit même pour remplacer les diurétiques dans les blogs populaires, les podcasts ou les forums en ligne. On peut soutenir que ni les diurétiques de l'anse IV ni les nitrates ne disposent de données définitives sur les résultats concernant l'efficacité ou les effets nocifs. Cela est évident dans les directives, où les diurétiques de l'anse IV reçoivent une indication de classe I, B et les nitrates une recommandation IIb, A. Les preuves qui existent soutiennent leur utilisation. Si l'un doit être utilisé avant l'autre, les deux, comment les combiner et chez qui, n'est pas bien défini.

L'échographie pulmonaire comme point final :

Pendant des années, les poumons ont été considérés comme « interdits » aux ultrasons : avec des poumons aérés, le faisceau d'ultrasons est réfléchi et diffusé en raison d'une inadéquation acoustique. Cependant, dans le cadre de la congestion pulmonaire, l'eau pulmonaire extra vasculaire (EVLW) peut être directement visualisée et quantifiée. La mesure par ultrasons pulmonaire des lignes B est une mesure objective et semi-quantitative de l'eau pulmonaire extra-vasculaire (EVLW). Les lignes B sont des lignes échogènes verticales bien définies, provenant de septa interlobulaires épaissis par l'eau. Ils sont un marqueur de congestion.