Нитроглицерин против фуросемида с использованием экспериментального исследования УЗИ легких (N-FURIOUS)

Основная цель пилотного исследования N-FURIOUS — определить, безопасно ли интенсивная нитратная стратегия снижает заложенность носа, определяемую B-линиями LUS, лучше, чем интенсивная диуретическая стратегия.

Это пилотное испытание предназначено для предоставления необходимой и достаточной информации для более крупного окончательного испытания.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ:

Ежегодно в США происходит более миллиона госпитализаций по поводу ОСН. В течение 30 дней после госпитализации более 25% пациентов с ОСН умирают или госпитализируются повторно. Через год после госпитализации до 67% пациентов будут госпитализированы повторно, а 36% будут мертвы. Во всем мире расходы на AHF превышают 100 миллиардов долларов в год. Для пациентов в возрасте 65 лет и старше ОСН является наиболее частой и наиболее дорогостоящей причиной госпитализации. Несмотря на значительное снижение заболеваемости и смертности при хронической СН, при ОСН наблюдается значительно меньший прогресс.

Отделение неотложной помощи (ED) инициирует диагностику и лечение подавляющего большинства пациентов с ОСН. Почти 80% всех поступлений происходят из ED. Задержки в постановке диагноза, неправильный диагноз и отсроченное или неправильное лечение дорого обходятся и связаны с большей заболеваемостью и смертностью. Несмотря на эту решающую исходную роль, фармакологическое лечение ЭД ОСН сегодня во многом такое же, как и 40 лет назад. На самом деле, в руководствах говорится: «Лечение ОСН в значительной степени основано на мнении, и мало убедительных доказательств для руководства терапией». Консенсусные заявления Американской кардиологической ассоциации, а также рабочей группы NHLBI по лечению ОСН при неотложной помощи еще больше подтверждают это отсутствие доказательств: «доказательная база, на которой построена эта основа неотложной помощи, поразительно тонка». Остается острая неудовлетворенная потребность в лечении ЭД ОСН на основе фактических данных.

Ограничения современной терапии ОСН:

В настоящее время нет терапевтических руководств класса I, уровня доказательности A для ОСН, подчеркивающих неудовлетворенную потребность. Фактически, терапевтические рекомендации ACCF/AHA начинаются с ведения в стационаре, подчеркивая отсутствие доказательств, основанных на ЭД. Последние рекомендации, основанные на ED, были опубликованы в 2007 г. и еще не обновлены. Исследователи утверждают, что отсутствие доказательств приводит к огромным различиям в лечении ЭД. В совокупности это приводит к худшим результатам.

Таргетинг на перегрузку в AHF:

Свобода от заложенности связана с улучшением результатов; тем не менее, многие пациенты покидают больницу с неадекватной деконгестией. На самом деле, многие пациенты покидают больницу без оценки перегрузки перед выпиской. Исследователи утверждают, что многие пациенты с ОСН с ЭД плохо оцениваются до госпитализации. Отсутствие надежных и надежных методов оценки перегрузки является основной причиной, по которой она не оценивается. В недавнем консенсусном заявлении, опубликованном в 2010 году, подчеркивается этот факт: «… ни один метод оценки перегрузки перед разрядкой не прошел валидацию». Хотя физикальное обследование в настоящее время является краеугольным камнем оценки заложенности носа, ему не хватает чувствительности и надежности между экспертами. ЭД является началом лечения ОСН для >75% госпитализированных пациентов; задержки в диагностике, ошибочный диагноз и, как следствие, задержки в лечении связаны с большей заболеваемостью и смертностью.

Начальная терапия:

В/в петлевые диуретики являются основой лечения ОСН. Тем не менее, врачи неотложной помощи часто неохотно используют внутривенные петлевые диуретики, в значительной степени под влиянием небольших исследований и ретроспективных исследований, предполагающих связь с вредом. В популярных блогах, подкастах или онлайн-форумах нитраты рекомендуются вместо диуретиков или даже вместо диуретиков. Возможно, ни петлевые диуретики, ни нитраты не имеют точных данных об эффективности или вреде. Это видно из руководств, где петлевые диуретики для внутривенного введения получают показания класса I, B, а нитраты — рекомендацию IIb, A. Существующие доказательства подтверждают их использование. Следует ли использовать одно перед другим, обоими, как их сочетать и в ком, четко не определено.

УЗИ легких как конечная точка:

В течение многих лет легкие считались «запретными» для ультразвука: при аэрации легких ультразвуковой луч отражается и рассеивается из-за акустического несоответствия. Однако в условиях застоя в легких можно непосредственно визуализировать и количественно определить экстраваскулярную воду в легких (EVLW). Ультразвуковое измерение B-линий легких является объективной полуколичественной мерой внесосудистой воды в легких (EVLW). B-линии — это четко очерченные вертикальные эхогенные линии, исходящие из утолщенных водой междольковых перегородок. Они являются маркером заторов.