Nitroglicerina vs. furosemida usando teste piloto de ultrassom pulmonar (N-FURIOUS)

O principal objetivo do teste piloto N-FURIOUS é determinar se uma estratégia intensa de nitrato reduz com segurança o congestionamento, definido pelas linhas LUS B, melhor do que uma estratégia intensa diurética.

Este estudo piloto foi desenvolvido para fornecer as informações necessárias e suficientes para um estudo maior e definitivo.

IMPACTO NA SAÚDE PÚBLICA:

Mais de um milhão de hospitalizações por AHF ocorrem todos os anos nos EUA. Dentro de 30 dias após a hospitalização, mais de 25% dos pacientes com ICA estarão mortos ou hospitalizados novamente. Até um ano após a hospitalização, até 67% dos pacientes serão hospitalizados novamente e 36% estarão mortos. Em todo o mundo, os custos de AHF excedem 100 bilhões anualmente. Para pacientes com 65 anos ou mais, a ICA é o motivo mais comum e mais caro de hospitalização. Apesar das grandes reduções na morbidade e mortalidade da IC crônica, um progresso consideravelmente menor foi observado na ICA.

O departamento de emergência (DE) inicia o diagnóstico e tratamento para a grande maioria dos pacientes com ICA. Quase 80% de todas as admissões são originárias do DE. Atrasos no diagnóstico, diagnósticos errados e tratamento tardio ou inadequado são custosos, associados a maior morbidade e mortalidade. Apesar desse papel inicial crucial, o tratamento farmacológico da ED AHF hoje é basicamente o mesmo de 40 anos atrás. Na verdade, as diretrizes afirmam: "o tratamento da ICA permanece amplamente baseado em opiniões, com poucas evidências para orientar a terapia". Declarações de consenso da American Heart Association, bem como de um grupo de trabalho do NHLBI sobre o tratamento de ED AHF corroboram ainda mais essa falta de evidências: "a base de evidências sobre a qual esta base de cuidados intensivos é construída é surpreendentemente escassa". Permanece uma necessidade crítica não atendida de gerenciamento de AHF de DE baseado em evidências.

Limitações da terapia AHF atual:

Atualmente, não há recomendações de diretrizes terapêuticas Classe I, Nível de evidência A para ICA, destacando a necessidade não atendida. De fato, as recomendações terapêuticas do ACCF/AHA começam com o manejo hospitalar, destacando a ausência de evidências baseadas em DE. As últimas diretrizes baseadas em ED foram publicadas em 2007 e ainda precisam ser atualizadas. Os investigadores argumentam que essa falta de evidências leva a uma enorme variação no tratamento de emergência. Combinados, isso contribui para resultados piores.

Segmentação de congestionamento em AHF:

A liberdade do congestionamento está associada a melhores resultados; no entanto, muitos pacientes saem do hospital inadequadamente descongestionados. De fato, muitos pacientes saem do hospital sem uma avaliação pré-alta de congestão. Os investigadores argumentariam que muitos pacientes com ICA na DE são mal avaliados antes da hospitalização. A ausência de métodos robustos e confiáveis ​​para avaliar o congestionamento é a principal razão pela qual ele não é avaliado. Uma recente declaração de consenso publicada em 2010 destaca este fato: "...nenhum método para avaliar o congestionamento antes da descarga foi validado." Embora o exame físico seja atualmente a pedra angular da avaliação do congestionamento, ele carece de sensibilidade e confiabilidade entre avaliadores. O DE é o início do tratamento da ICA para >75% dos pacientes internados; atrasos no diagnóstico, erros de diagnóstico e consequentes atrasos no manejo estão associados a maior morbidade e mortalidade.

Terapia Inicial:

Os diuréticos de alça IV são a base do tratamento da ICA. No entanto, os médicos de emergência muitas vezes relutam em usar diuréticos de alça IV, amplamente influenciados por pequenos estudos e estudos retrospectivos que sugerem uma associação com danos. Os nitratos são recomendados acima dos diuréticos ou até mesmo para substituir os diuréticos em blogs populares, podcasts ou fóruns online. Indiscutivelmente, nem os diuréticos de alça IV nem os nitratos têm dados de resultados definitivos em relação à eficácia ou danos. Isso é evidente nas diretrizes, onde os diuréticos de alça IV recebem uma indicação de classe I, B, e os nitratos, uma recomendação IIb, A. A evidência que existe apóia seu uso. Se um deve ser usado antes do outro, ambos, como combiná-los e em quem, não está bem definido.

Ultrassom pulmonar como um ponto final:

Durante anos, os pulmões foram considerados "fora dos limites" do ultrassom: com pulmões aerados, o feixe de ultrassom é refletido e disperso devido à incompatibilidade acústica. No entanto, no cenário de congestão pulmonar, a água pulmonar extravascular (EVLW) pode ser visualizada e quantificada diretamente. A medição por ultrassom pulmonar das linhas B é uma medida objetiva e semiquantitativa da água pulmonar extravascular (EVLW). As linhas B são linhas ecogênicas verticais bem definidas, originárias de septos interlobulares espessados ​​por água. Eles são um marcador de congestionamento.