Nitroglicerin kontra furoszemid tüdő ultrahangos kísérleti kísérletben (N-FURIOUS)

Az N-FURIOUS kísérleti kísérlet elsődleges célja annak megállapítása, hogy a nitrátintenzív stratégia biztonságosan csökkenti-e a LUS B-vonalai által meghatározott torlódást, mint az intenzív diuretikum-stratégia.

Ezt a kísérleti kísérletet úgy tervezték, hogy a szükséges és elegendő információt nyújtsa egy nagyobb, végleges vizsgálathoz.

KÖZEGÉSZSÉGÜGYI HATÁS:

Évente több mint egymillió kórházi kezelés történik AHF miatt az Egyesült Államokban. A kórházi kezelést követő 30 napon belül az AHF-betegek több mint 25%-a meghal vagy újra kórházba kerül. A kórházi kezelés után egy évvel a betegek 67%-a kerül újra kórházba, és 36%-uk meghal. Világszerte az AHF költségei meghaladják a 100 milliárdot évente. A 65 éves és idősebb betegeknél az AHF a leggyakoribb és legdrágább ok a kórházi kezelésre. A krónikus szívelégtelenség miatti morbiditás és mortalitás jelentős csökkenése ellenére lényegesen kisebb előrelépés történt az AHF-ben.

A sürgősségi osztály (ED) kezdeményezi a diagnózist és a kezelést az AHF-betegek túlnyomó többségénél. Az összes felvétel közel 80%-a az ED-től származik. A késedelmes diagnózis, a téves diagnózis, valamint a késedelmes vagy helytelen kezelés költséges, nagyobb megbetegedéssel és halálozással jár. E kulcsfontosságú kiindulási szerep ellenére az ED AHF farmakológiai kezelése ma nagyjából ugyanaz, mint 40 évvel ezelőtt. Valójában az iránymutatások kimondják: "Az AHF kezelése továbbra is nagyrészt vélemény alapú, kevés bizonyítékkal a terápia irányítására." Az American Heart Association konszenzusos nyilatkozatai, valamint az NHLBI ED AHF kezelésével foglalkozó munkacsoportja tovább erősíti a bizonyítékok hiányát: "elképesztően vékony a bizonyítékbázis, amelyre az akut ellátás alapja épül." Továbbra is kritikus kielégítetlen igény áll fenn a bizonyítékokon alapuló ED AHF-kezelés iránt.

A jelenlegi AHF-terápia korlátai:

Jelenleg nincs I. osztályú, A bizonyítékszintű terápiás iránymutatás az AHF-re vonatkozóan, amely kiemeli a kielégítetlen szükségletet. Valójában az ACCF/AHA terápiás ajánlásai a kórházi kezeléssel kezdődnek, kiemelve az ED-alapú bizonyítékok hiányát. Az utolsó ED-alapú iránymutatást 2007-ben tették közzé, és még frissíteni kell. A kutatók azzal érvelnek, hogy a bizonyítékok hiánya óriási eltérésekhez vezet az ED-ellátásban. Ez együtt jár a rosszabb eredményekhez.

A torlódások megcélzása AHF-ben:

A torlódásoktól való megszabadulás jobb eredményekkel jár; ennek ellenére sok beteg nem megfelelően torlódásmentesen hagyja el a kórházat. Valójában sok beteg úgy hagyja el a kórházat, hogy a kibocsátás előtt nem értékelte a torlódást. A kutatók azzal érvelnek, hogy sok ED AHF-beteget rosszul értékelnek a kórházi kezelés előtt. A torlódások felmérésére szolgáló robusztus, megbízható módszerek hiánya az elsődleges oka annak, hogy miért nem értékelik azt. Egy közelmúltban, 2010-ben közzétett konszenzusos nyilatkozat rávilágít erre a tényre: "…nem validálták a torlódások kiürítés előtti értékelésére szolgáló módszert." Bár jelenleg a fizikai vizsga a torlódások felmérésének sarokköve, hiányzik belőle az érzékenység és az értékelők közötti megbízhatóság. Az ED az AHF kezelésének kezdete a befogadott betegek >75%-ánál; a diagnózis késése, a téves diagnózis és az ebből eredő késedelmes kezelés nagyobb morbiditással és mortalitással jár.

Kezdeti terápia:

Az IV hurok diuretikumok az AHF kezelésének alappillérei. A sürgősségi orvosok azonban gyakran vonakodnak az intravénás hurok diuretikumok alkalmazásától, ezt nagyban befolyásolják a kis tanulmányok és a retrospektív tanulmányok, amelyek az ártalmakkal való összefüggésre utalnak. A nitrátokat vagy a vízhajtók fölé, vagy akár a diuretikumok helyettesítésére ajánlják a népszerű blogokban, podcastokban vagy online fórumokon. Vitathatatlan, hogy sem az intravénás hurok-diuretikumok, sem a nitrátok nem rendelkeznek végleges eredményadatokkal a hatékonyságot vagy a káros hatást illetően. Ez nyilvánvaló az irányelvekben, ahol az IV hurok diuretikumok I. osztályú, B, a nitrátok pedig IIb, A ajánlást kapnak. A létező bizonyítékok alátámasztják a használatukat. Az, hogy az egyiket a másik előtt kell-e használni, mindkettőt, hogyan kell kombinálni, és kinél, nincs pontosan meghatározva.

Tüdő ultrahang mint végpont:

Évek óta a tüdőt az ultrahang „korlátozásának” tekintik: levegőztetett tüdő esetén az ultrahangsugár visszaverődik és szétszóródik az akusztikai eltérések miatt. Pulmonalis pangás esetén azonban az extra vascularis tüdővíz (EVLW) közvetlenül megjeleníthető és mennyiségileg meghatározható. A B-vonalak tüdő ultrahangos mérése az extra vascularis tüdővíz (EVLW) objektív, félkvantitatív mérése. A B-vonalak jól körülhatárolható, függőleges echogén vonalak, amelyek a vízzel megvastagodott interlobuláris septumokból erednek. A torlódások jelzői.