手術部位感染に対する予防的抗生物質の効果 下肢皮膚切除

皮膚がんの大部分は、外来患者およびプライマリケア環境で行われている外科的切除によって治療されます。

手術部位感染 (SSI) は、この比較的軽微な手術の数少ない合併症の 1 つです。 これらの感染症は、多くの場合、創傷治癒を評価するために抗生物質と再診を必要とします。 さらに、重大な菌血症の合併症を引き起こし、美容効果を損なう可能性があります。

清潔な皮膚科手術における手術部位感染 (SSI)、細菌性心内膜炎、および人工関節感染の発生率は非常に低いです。 これは、ほとんどの研究で 1% から 3% の割合で、皮膚病変の切除に反映されています。

抗菌薬の無差別使用は、多剤耐性菌の出現を引き起こしています。 さらに、抗菌薬はアナフィラキシー反応を引き起こし、まれに死に至ることさえあります。 根底にある健康問題と抗菌薬のために長期的に服用されたいくつかの薬との間の相互作用も知られています.[ したがって、抗生物質の日常的な使用は推奨されません。 それにもかかわらず、医療従事者は抗菌薬予防の使用において大きく異なり、SSI、細菌性心内膜炎、およびプロテーゼ感染の予防のために抗菌薬を過剰に処方することがよくあります.

全体として、皮膚手術における創傷感染率は、一般にきれいな創傷では非常に低く、ほとんどの研究で 1 ～ 3% とされています。

全体的な感染率が 1.47% の 5091 の皮膚手術症例に関する研究では、SSI 率が膝の下 (6.92%)、鼠径部 (10%)、唇と耳の楔状切除 (8.57%) で 5% を超えることがわかりました。 、および移植用 (8.7%)。他の研究では、膝の下、鼠径部、太もも、脚、および足での感染率が高いことが確認されています。

オーストラリアの亜熱帯地域で行われた適切に設計された研究では、感染率が 8.6% と高いことがわかりました。これは、術後の皮膚科感染における湿度と周囲温度の役割に疑問を投げかけています。

創傷は、術前の創傷の部位と状態に応じて分類できます (クラス I ～ IV) (表 I)。 この分類は、1985 年の疾病対策センター (CDC) の手術創感染予防ガイドラインに基づいており、その後の感染率の強力な予測因子であることがわかっています。

予防的抗菌薬の必要性は、創傷の分類によって異なります。クラス I の創傷 (無菌状態で清潔で汚染されていない皮膚での創傷の一次閉鎖) は、通常、抗菌薬による予防を受けるべきではありません。

院内感染に関する 1992 年の CDC 定義は、SSI を診断するための明確なガイドラインを示しています。表在性手術部位の皮膚感染は、皮膚、皮下組織、または切開部位の筋膜層の上の筋肉に関与し、手術から 30 日以内に発生した場合に診断できます。以下の少なくとも 1 つが存在します。

• 切開創からの化膿性分泌物。
• 微生物は、無菌的に得られた創傷液または組織の培養で分離されます。
• 次のうちの 1 つまたは複数が存在します: 痛み、圧痛、局所的な腫れ、発赤、熱。
• 外科医は意図的に傷口を再び開きます (切開の培養が陰性でない限り)。
• 担当医師は表在性切開 SSI を診断します。 ガイドラインを使用しても、創傷感染の定義は、観察者間および観察者内でかなりの変動を受けます。

黄色ブドウ球菌と化膿連鎖球菌は、角質化した皮膚に創傷感染を引き起こす最も一般的な病原体です。SSI を引き起こす他の微生物には、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、腸球菌属、緑膿菌、およびエンテロバクター属が含まれます。

エビデンスは、以下が術後の創傷感染の危険因子であることを示唆しています:栄養状態の悪い肥満、喫煙、真性糖尿病。 他の研究では、感染率が高いため、皮膚がんの切除が複雑になる可能性があることが示されています。

手術の危険因子には、患者の皮膚、手術チームの皮膚と鼻孔の細菌叢、手術衣、外科医の手袋、および手術室の空中浮遊生物が含まれます。

手術手技も重要です。過剰な組織損傷と高張力閉鎖が SSI の危険因子であることが研究で示されています。 他の研究では、止血を適切に制御することが SSI の予防に役立つことが示されています。 3788 件の外科的皮膚処置と 3491 件の皮膚外科手術の 2 つの前向き多変量解析では、単純および複雑な皮膚外科手術における出血性合併症が SSI の独立した危険因子であることが示されています。

身体の部位と手術手技に従って創傷感染を分類する最近の前向き研究では、膝下、鼠径部、任意の部位の皮膚移植、任意の部位の皮膚移植を含む皮膚科手術後に感染のリスクが高い可能性がある患者が特定されています。耳と唇のくさび切除または皮弁手術。

しかし、経口抗菌薬の予防効果を測定した大規模なランダム化比較試験は発表されていません。

全体的な感染率が 1.47% の 1 つの研究では、2,424 人の患者で 5,091 回の外科的皮膚切除が行われ、予防的抗菌薬を投与された患者はいませんでした。 感染率が 5% を超える外科的処置は、皮膚移植 (8.7%) と、耳または唇の楔状切除 (8.57%) でした。 感染率が有意に高い解剖学的部位は、膝の下のすべての領域 (6.92%) と鼠径部 (10%) でした。 オーストラリアの熱帯北部クイーンズランド州で行われた 857 件の皮膚処置に関する研究では、全体的な感染率が 8.7% であり、下肢の部位が創傷感染の独立した危険因子であることがわかりました。足と足に15％。 他の研究では、膝の下と鼠径部で感染率が高いことがわかっています。

予防的抗菌薬は、切開時に手術部位に存在する場合に最も効果的であるため、手術前に投与する必要があります。 外科的処置中に導入された細菌は、傷の凝塊に存在し、増殖します。 抗菌剤が凝塊にアクセスすることは困難であるため、増殖する細菌は、その形成前に抗菌剤が存在しない限り、そこに比較的保護されたままです.

抗菌予防薬は、経口または静脈内投与のいずれであっても、皮膚科手術の 30 ～ 60 分前に投与する必要があります。

さまざまな予防的抗菌レジメンを比較する大規模な前向き試験は行われていません。 感染を引き起こす可能性が最も高い微生物に基づいて、ペニシリナーゼ耐性ペニシリンまたは第一世代セファロスポリンが、一般に SSI 予防に最適な経口抗菌薬です。 ほとんどの皮膚科手術では、手術の 30 ～ 60 分前にセファレキシン 2g またはジクロキサシリン 2g を経口投与することをお勧めします。

メイヨー クリニックの皮膚外科部門を含むいくつかの専門家グループは、下肢の切除などの特定の「リスクの高い」状況では、周術期の抗生物質の予防投与を 1 回経口投与する必要があることを示唆しています。 もし有効であれば、これは選択された状況で SSI の発生を減らすための低コストで簡単に実施できる方法かもしれません。 オーストラリアのSmithらによる、下肢の病変の皮膚切除を受けている患者に関する小規模な前向き無作為化プラセボ対照二重盲検試験では、予防的セファレキシンを投与された患者（n = 24）で、 SSI の発生率が 35.7% のプラセボ群 (n=28) と比較して、SSI は 12.5% でした。 減少は統計的に有意ではありませんでした (p=0.064)。

私たちの知る限り、下肢からの皮膚病変切除前に投与された予防的抗生物質の有効性を示す臨床試験はありません。

この試験では、下肢からの皮膚病変切除の 30 ～ 60 分前に 2 g のセファレキシンを投与し、その後の SSI の発症を予防する効果を判断しようとしました。