El efecto de los antibióticos profilácticos en la infección del sitio quirúrgico Escisiones cutáneas de miembros inferiores

La mayoría de los cánceres de piel se tratan mediante escisión quirúrgica que se realiza en entornos ambulatorios y de atención primaria.

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una de las pocas complicaciones de esta cirugía relativamente menor. Estas infecciones a menudo requieren antibióticos y consultas repetidas para evaluar la cicatrización de heridas. Además, pueden conducir potencialmente a complicaciones bacteriémicas significativas y afectar el resultado cosmético.

La incidencia de infección del sitio quirúrgico (ISQ), endocarditis bacteriana e infección de prótesis articular en cirugía dermatológica limpia es muy baja. Esto se refleja en las extirpaciones de lesiones cutáneas, con una tasa de entre el 1 y el 3% en la mayoría de los estudios.

El uso indiscriminado de antibacterianos está provocando la aparición de bacterias multirresistentes. Además, los antibacterianos pueden causar reacciones anafilácticas e incluso la muerte en casos raros. También se conocen interacciones entre varios medicamentos que se toman a largo plazo para problemas de salud subyacentes y antibacterianos.[ Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario de antibióticos. A pesar de esto, los médicos varían mucho en el uso de la profilaxis antibacteriana y con frecuencia recetan en exceso antibacterianos para la prevención de SSI, endocarditis bacteriana e infección de prótesis.

En general, las tasas de infección de heridas en cirugía cutánea son generalmente muy bajas en heridas limpias, con 1-3% citado en la mayoría de los estudios.

Un estudio que involucró 5091 casos de cirugía de la piel con una tasa de infección general del 1,47 % encontró tasas de ISQ >5 % debajo de la rodilla (6,92 %), en el área de la ingle (10 %), para escisiones en cuña del labio y la oreja (8,57 %) , y para injertos (8,7%). Otros estudios han confirmado tasas más altas de infección debajo de la rodilla, en la ingle y en los muslos, las piernas y los pies.

Un estudio bien diseñado en la zona subtropical de Australia encontró tasas de infección de hasta el 8,6 %, lo que pone en duda el papel de la humedad y la temperatura ambiente en la infección dermatológica posoperatoria.

Las heridas se pueden clasificar (clase I-IV) según el sitio y estado de la herida preoperatoriamente (tabla I). Se ha encontrado que esta clasificación, basada en las pautas de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de 1985 para la prevención de infecciones de heridas quirúrgicas, es un fuerte predictor de las tasas de infección subsiguientes.

La necesidad de antibacterianos profilácticos depende de la clasificación de la herida. Las heridas de clase I (cierre primario de heridas sobre piel limpia y no contaminada en condiciones estériles) generalmente no deben recibir profilaxis antibacteriana.

Las definiciones de infecciones nosocomiales de los CDC de 1992 brindan pautas claras para el diagnóstico de SSI. La infección superficial de la piel en el sitio quirúrgico se puede diagnosticar si involucra la piel, los tejidos subcutáneos o los músculos por encima de la capa fascial en el sitio de la incisión, ocurre dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y al menos uno de los siguientes está presente:

• Secreción purulenta de la herida incisional.
• Los organismos se aíslan en cultivos de fluidos o tejidos de heridas obtenidos asépticamente.
• Uno o más de los siguientes están presentes: dolor, sensibilidad, hinchazón localizada, enrojecimiento, calor.
• El cirujano reabre deliberadamente la herida (a menos que el cultivo de la incisión sea negativo).
• El médico tratante diagnostica una ISQ incisional superficial. Incluso con el uso de guías, la definición de infección de la herida está sujeta a una variación considerable entre observadores e intraobservadores.

Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes son los patógenos más comunes que causan infección de heridas en la piel queratinizada. Otros microorganismos que causan SSI incluyen estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp.

La evidencia sugiere que los siguientes son factores de riesgo para las infecciones de heridas postoperatorias: estado nutricional deficiente, obesidad, tabaquismo y diabetes mellitus. Otros estudios han demostrado que las escisiones de los cánceres de piel pueden complicarse con una mayor tasa de infección.

Los factores de riesgo quirúrgicos incluyen Las fuentes potenciales de contaminación microbiana de la herida quirúrgica incluyen la piel del paciente, la flora de la piel y las fosas nasales del equipo quirúrgico, la ropa quirúrgica, los guantes de los cirujanos y los organismos transportados por el aire en el quirófano.

La técnica quirúrgica también es importante, los estudios han demostrado que la lesión tisular excesiva y el cierre de alta tensión son factores de riesgo para SSI. Otros estudios han demostrado que el control satisfactorio de la hemostasia ayuda a prevenir la ISQ. Dos análisis multivariados prospectivos, uno con 3788 procedimientos quirúrgicos de piel y el otro con 3491, han demostrado que las complicaciones hemorrágicas en procedimientos quirúrgicos dermatológicos tanto simples como complejos son un factor de riesgo independiente para ISQ.

Estudios prospectivos recientes que clasifican las infecciones de heridas según el sitio del cuerpo y la técnica quirúrgica han identificado pacientes que pueden tener un mayor riesgo de infección después de una cirugía dermatológica, incluidas cirugías debajo de la rodilla, en el área de la ingle, injerto de piel en cualquier sitio, injerto de piel en cualquier sitio, Escisión en cuña o cirugía de colgajo en la oreja y el labio.

Sin embargo, no hay ensayos controlados aleatorios grandes publicados que midan la efectividad de los antibacterianos orales profilácticos.

Un estudio, con una tasa de infección general del 1,47 %, involucró 5091 escisiones cutáneas quirúrgicas en 2424 pacientes, ninguno de los cuales recibió antibacterianos profilácticos. Los procedimientos quirúrgicos con una tasa de infección >5 % fueron los injertos de piel (8,7 %) y las escisiones en cuña en la oreja o el labio (8,57 %). Los sitios anatómicos con una tasa de infección significativamente mayor fueron todas las áreas debajo de la rodilla (6,92%) y la ingle (10%). Un estudio de 857 procedimientos cutáneos en el norte tropical de Queensland, Australia, con una tasa de infección general del 8,7 %, encontró que la ubicación en las extremidades inferiores era un factor de riesgo independiente de infección de la herida. Las tasas de infección en este estudio fueron del 14 % en los muslos y 15% en piernas y pies. Otros estudios han encontrado tasas más altas de infección debajo de la rodilla y en la ingle.

Los antibacterianos profilácticos serán más efectivos si están presentes en el sitio quirúrgico en el momento de la incisión y, por lo tanto, deben administrarse antes del procedimiento. Las bacterias introducidas durante el procedimiento quirúrgico residen y se multiplican en el coágulo de la herida. Dado que es difícil para los antibacterianos acceder al coágulo, las bacterias que se multiplican permanecen relativamente protegidas allí, a menos que los antibacterianos estén presentes antes de su formación.

La profilaxis antibacteriana, ya sea oral o intravenosa, debe administrarse 30-60 minutos antes de la cirugía dermatológica.

No ha habido ensayos prospectivos a gran escala que comparen diferentes regímenes antibacterianos profilácticos. Sobre la base de los organismos con mayor probabilidad de causar infección, las penicilinas resistentes a la penicilinasa o las cefalosporinas de primera generación son generalmente los antibacterianos orales de elección para la profilaxis de la SSI Wright et al. Se recomienda cefalexina 2 g o dicloxacilina 2 g administrados por vía oral 30-60 minutos antes del procedimiento quirúrgico para la mayoría de las cirugías dermatológicas.

Varios grupos de expertos, incluido el Departamento de Cirugía Dermatológica de la Clínica Mayo, han sugerido que una sola dosis oral de profilaxis antibiótica perioperatoria puede estar indicada en ciertas situaciones de "alto riesgo", como las escisiones de la extremidad inferior. Si es efectivo, este puede ser un método de bajo costo y fácil implementación para reducir la incidencia de ISQ en situaciones seleccionadas. Un pequeño ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, realizado por Smith et al, de Australia, en pacientes sometidos a escisión cutánea de lesiones en la extremidad inferior, comparó la diferencia en la tasa de infección entre pacientes que recibieron cefalexina profiláctica (n = 24) con incidencia de ISQ del 12,5 %, en comparación con el grupo placebo (n=28) con una incidencia de ISQ del 35,7 %. La reducción no fue estadísticamente significativa (p=0,064).

Hasta donde sabemos, no existen ensayos clínicos que demuestren la eficacia del antibiótico profiláctico administrado antes de la escisión de la lesión cutánea de las extremidades inferiores.

Este ensayo buscó determinar la eficacia de una dosis de 2 g de cefalexina administrada 30 a 60 minutos antes de la escisión de la lesión cutánea de la extremidad inferior para prevenir el desarrollo posterior de una ISQ.