Wpływ profilaktycznych antybiotyków na zakażenia miejsca operowanego Wycięcia skóry kończyn dolnych

Większość raków skóry leczy się przez wycięcie chirurgiczne, które jest wykonywane w warunkach ambulatoryjnych i podstawowej opieki zdrowotnej.

Infekcja miejsca operowanego (SSI) jest jednym z nielicznych powikłań tej stosunkowo drobnej operacji. Infekcje te często wymagają antybiotyków i ponownych konsultacji w celu oceny gojenia się rany. Co więcej, mogą one potencjalnie prowadzić do poważnych powikłań bakteriemii i pogarszać efekt kosmetyczny.

Częstość występowania infekcji miejsca operowanego (ZMO), bakteryjnego zapalenia wsierdzia i infekcji protez stawowych w czystej chirurgii dermatologicznej jest bardzo niska. Znajduje to odzwierciedlenie w wycięciach zmian skórnych, z częstością od 1% do 3% w większości badań.

Masowe stosowanie środków przeciwbakteryjnych powoduje pojawienie się bakterii opornych na wiele leków. Ponadto środki przeciwbakteryjne mogą powodować reakcje anafilaktyczne, aw rzadkich przypadkach nawet śmierć. Znane są również interakcje między kilkoma lekami przyjmowanymi długoterminowo z powodu podstawowych problemów zdrowotnych i środkami przeciwbakteryjnymi. Dlatego nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyków. Mimo to lekarze bardzo różnią się w stosowaniu profilaktyki przeciwbakteryjnej i często przepisują środki przeciwbakteryjne w celu zapobiegania ZMO, bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia i zakażeniom protez.

Ogólnie rzecz biorąc, wskaźniki infekcji ran w chirurgii skórnej są na ogół bardzo niskie w czystych ranach, z 1-3% cytowanymi w większości badań.

W badaniu obejmującym 5091 przypadków chirurgii skóry z ogólnym wskaźnikiem infekcji wynoszącym 1,47% stwierdzono odsetek ZMO >5% poniżej kolana (6,92%), w okolicy pachwiny (10%), w przypadku wycięcia klinowego wargi i ucha (8,57%) i przeszczepów (8,7%). Inne badania potwierdziły wyższe wskaźniki infekcji poniżej kolana, w pachwinach oraz na udach, nogach i stopach.

Dobrze zaprojektowane badanie przeprowadzone w subtropikalnej Australii wykazało odsetek infekcji sięgający 8,6%, co stawia pod znakiem zapytania rolę wilgotności i temperatury otoczenia w pooperacyjnym zakażeniu dermatologicznym.

Rany można sklasyfikować (klasa I-IV) w zależności od umiejscowienia i stanu rany przed operacją (tabela I). Stwierdzono, że ta klasyfikacja, oparta na wytycznych Centers for Disease Control (CDC) z 1985 r. dotyczących zapobiegania zakażeniom ran chirurgicznych, jest silnym predyktorem kolejnych wskaźników infekcji.

Zapotrzebowanie na profilaktyczne podanie środków przeciwbakteryjnych zależy od klasyfikacji rany. Rany klasy I (pierwotne zamknięcie ran na czystej, niezanieczyszczonej skórze w sterylnych warunkach) generalnie nie powinny otrzymywać profilaktyki przeciwbakteryjnej.

Definicje zakażeń szpitalnych CDC z 1992 r. zawierają jasne wytyczne dotyczące rozpoznawania ZMO. Powierzchowne zakażenie skóry miejsca operowanego można rozpoznać, jeśli dotyczy skóry, tkanki podskórnej lub mięśnia powyżej warstwy powięzi w miejscu nacięcia, występuje w ciągu 30 dni od operacji i obecne jest co najmniej jedno z poniższych:

• Ropna wydzielina z rany ciętej.
• Drobnoustroje są izolowane z hodowli aseptycznie uzyskanego płynu z rany lub tkanki.
• Występuje co najmniej jedno z następujących objawów: ból, tkliwość, miejscowy obrzęk, zaczerwienienie, ciepło.
• Chirurg celowo ponownie otwiera ranę (chyba że posiew z nacięcia jest ujemny).
• Lekarz prowadzący diagnozuje powierzchowne nacięcie ZMO. Nawet przy zastosowaniu wytycznych definicja infekcji rany podlega znacznym różnicom między obserwatorami i między obserwatorami.

Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes to najczęstsze patogeny powodujące zakażenia ran w zrogowaciałej skórze. Inne mikroorganizmy powodujące ZMO obejmują gronkowce koagulazoujemne, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter spp.

Dowody sugerują, że następujące czynniki ryzyka infekcji rany pooperacyjnej to: zły stan odżywienia, otyłość, palenie tytoniu i cukrzyca. Inne badania wykazały, że wycięcie raka skóry może być skomplikowane ze względu na wyższy wskaźnik infekcji.

Chirurgiczne czynniki ryzyka obejmują: Potencjalne źródła zanieczyszczenia mikrobiologicznego rany chirurgicznej obejmują skórę pacjenta, florę bakteryjną skóry i nozdrzy zespołu operacyjnego, odzież chirurgiczną, rękawice chirurgiczne oraz organizmy przenoszone drogą powietrzną na sali operacyjnej.

Ważna jest również technika chirurgiczna, badania wykazały, że nadmierne uszkodzenie tkanek i zamknięcie pod wysokim napięciem są czynnikami ryzyka wystąpienia ZMO. Inne badania wykazały, że zadowalająca kontrola hemostazy pomaga zapobiegać ZMO. Dwie wieloczynnikowe analizy prospektywne, jedna obejmująca 3788 zabiegów chirurgicznych na skórze, a druga 3491, wykazały, że powikłania krwotoczne zarówno w prostych, jak i złożonych dermatologicznych zabiegach chirurgicznych są niezależnym czynnikiem ryzyka ZMO.

Niedawne prospektywne badania kategoryzujące zakażenia rany według miejsca ciała i techniki chirurgicznej zidentyfikowały pacjentów, którzy mogą być bardziej narażeni na zakażenie po zabiegach dermatologicznych, w tym operacjach poniżej kolana, w okolicy pachwiny, przeszczepie skóry w dowolnym miejscu, przeszczepie skóry w dowolnym miejscu, Wycięcie klinowe lub operacja płata na uchu i wardze.

Nie ma jednak opublikowanych dużych, randomizowanych, kontrolowanych badań oceniających skuteczność profilaktycznych doustnych leków przeciwbakteryjnych.

Jedno badanie, w którym ogólny wskaźnik infekcji wynosił 1,47%, obejmowało 5091 chirurgicznych wycinków skóry u 2424 pacjentów, z których żaden nie otrzymał profilaktycznie leków przeciwbakteryjnych. Zabiegami chirurgicznymi o wskaźniku infekcji >5% były przeszczepy skóry (8,7%) oraz wycięcie klinowe ucha lub wargi (8,57%). Miejscami anatomicznymi o znacznie wyższym wskaźniku infekcji były wszystkie obszary poniżej kolana (6,92%) i pachwina (10%). Badanie 857 zabiegów na skórze w tropikalnym północnym Queensland w Australii, gdzie ogólny wskaźnik infekcji wynosił 8,7%, wykazało, że umiejscowienie na kończynach dolnych jest niezależnym czynnikiem ryzyka infekcji rany. Wskaźniki infekcji w tym badaniu wyniosły 14% na udach i 15% na nogi i stopy. Inne badania wykazały wyższe wskaźniki infekcji poniżej kolana i w pachwinie.

Profilaktyczne środki przeciwbakteryjne będą najskuteczniejsze, jeśli będą obecne w miejscu zabiegu chirurgicznego w momencie nacięcia, dlatego należy je podać przed zabiegiem. Bakterie wprowadzone podczas zabiegu chirurgicznego przebywają i namnażają się w skrzepie rany. Ponieważ środki przeciwbakteryjne mają trudności z uzyskaniem dostępu do skrzepu, namnażające się bakterie pozostają tam względnie chronione, chyba że środki przeciwbakteryjne są obecne przed jego utworzeniem.

Profilaktykę przeciwbakteryjną, zarówno doustną, jak i dożylną, należy zastosować 30-60 minut przed zabiegiem dermatologicznym.

Nie przeprowadzono prospektywnych badań na dużą skalę porównujących różne profilaktyczne schematy przeciwbakteryjne. Biorąc pod uwagę organizmy, które mogą powodować zakażenie, doustnymi lekami przeciwbakteryjnymi z wyboru w profilaktyce ZMO są na ogół penicylinazy oporne na penicylinazę lub cefalosporyny pierwszej generacji. Wright i in. Zaleca się podanie 2 g cefaleksyny lub 2 g dikloksacyliny doustnie na 30-60 minut przed zabiegiem chirurgicznym w przypadku większości zabiegów dermatologicznych.

Kilka grup ekspertów, w tym Oddział Chirurgii Dermatologicznej Mayo Clinic, zasugerowało, że pojedyncza doustna dawka profilaktyki antybiotykowej w okresie okołooperacyjnym może być wskazana w pewnych sytuacjach „wysokiego ryzyka”, takich jak wycięcie kończyny dolnej. Jeśli okaże się skuteczna, może to być tania i łatwa do wdrożenia metoda zmniejszania częstości występowania ZMO w wybranych sytuacjach. W małym prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu z podwójną ślepą próbą, przeprowadzonym przez Smitha i wsp. z Australii, na pacjentach poddawanych wycięciu skóry w obrębie kończyny dolnej, porównano różnicę w częstości występowania infekcji między pacjentami, którym podano profilaktycznie Cephalexin (n=24), u których częstość występowania ZMO 12,5% w porównaniu z grupą placebo (n=28) z częstością występowania ZMO 35,7%. Redukcja nie była istotna statystycznie (p=0,064).

Według naszej wiedzy nie ma badań klinicznych wykazujących skuteczność profilaktycznego podawania antybiotyku przed wycięciem zmiany skórnej z kończyn dolnych.

Badanie to miało na celu określenie skuteczności dawki 2 g cefaleksyny podanej 30-60 min przed wycięciem zmiany skórnej z kończyny dolnej w zapobieganiu późniejszemu rozwojowi ZMO.