Влияние профилактических антибиотиков на инфекции в области хирургического вмешательства Иссечения кожи нижних конечностей

Большинство видов рака кожи лечат хирургическим вмешательством, которое проводится в амбулаторных условиях и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является одним из немногих осложнений этой относительно небольшой операции. Эти инфекции часто требуют антибиотиков и повторных консультаций для оценки заживления ран. Более того, они потенциально могут привести к значительным бактериемическим осложнениям и ухудшению косметического результата.

Частота инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ), бактериального эндокардита и инфекций суставных протезов в чистой дерматологической хирургии очень низка. Это отражается в иссечении поражений кожи, частота которых в большинстве исследований составляет от 1% до 3%.

Неизбирательное использование антибактериальных препаратов приводит к появлению бактерий с множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, антибактериальные препараты могут вызывать анафилактические реакции и даже смерть в редких случаях. Также известны взаимодействия между несколькими лекарствами, принимаемыми в течение длительного времени для лечения основных проблем со здоровьем, и антибактериальными препаратами. Поэтому рутинное использование антибиотиков не рекомендуется. Несмотря на это, практикующие врачи сильно различаются в использовании антибактериальной профилактики и часто назначают чрезмерные антибактериальные препараты для предотвращения ИОХВ, бактериального эндокардита и инфекций протезов.

В целом, частота раневой инфекции в кожной хирургии, как правило, очень низка в чистых ранах, и в большинстве исследований указывается 1-3%.

Исследование, включающее 5091 случай кожной хирургии с общим уровнем инфицирования 1,47%, показало, что частота ИОХВ > 5% ниже колена (6,92%), в паховой области (10%), при клиновидной резекции губы и уха (8,57%). , а также для трансплантатов (8,7%). Другие исследования подтвердили более высокий уровень инфицирования ниже колена, в паху и на бедрах, голенях и ступнях.

Хорошо спланированное исследование в субтропической Австралии показало, что уровень инфицирования достигает 8,6%, что ставит под сомнение роль влажности и температуры окружающей среды в послеоперационной дерматологической инфекции.

Раны можно классифицировать (класс I-IV) в зависимости от локализации и состояния раны до операции (таблица I). Эта классификация, основанная на рекомендациях Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 1985 г. по профилактике хирургических раневых инфекций, оказалась надежным предиктором последующих показателей инфицирования.

Потребность в профилактических антибактериальных препаратах зависит от классификации ран. Раны класса I (первичное закрытие ран на чистой незагрязненной коже в стерильных условиях), как правило, не требуют антибактериальной профилактики.

Определения внутрибольничных инфекций CDC 1992 г. дают четкие рекомендации по диагностике ИОХВ. Поверхностная кожная инфекция в месте хирургического вмешательства может быть диагностирована, если она поражает кожу, подкожные ткани или мышцы над фасциальным слоем в месте разреза, возникает в течение 30 дней после операции и присутствует хотя бы одно из следующего:

• Гнойное отделяемое из послеоперационной раны.
• Организмы выделяют на культуре асептически полученной раневой жидкости или ткани.
• Присутствует один или несколько из следующих симптомов: боль, болезненность, локализованный отек, покраснение, жар.
• Хирург преднамеренно повторно открывает рану (если культура разреза не дает отрицательных результатов).
• Лечащий врач диагностирует поверхностную послеоперационную ИОХВ. Даже при использовании руководств определение раневой инфекции подвержено значительным различиям между наблюдателями и внутри них.

Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes являются наиболее распространенными патогенами, вызывающими раневую инфекцию на ороговевшей коже. Другие микроорганизмы, вызывающие ИОХВ, включают коагулазонегативные стафилококки, виды Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что факторами риска развития послеоперационных раневых инфекций являются: плохое питание, ожирение, курение и сахарный диабет. Другие исследования показали, что удаление рака кожи может быть осложнено более высоким уровнем инфицирования.

Хирургические факторы риска включают Потенциальные источники микробного загрязнения операционной раны включают кожу пациента, флору кожи и ноздрей операционной бригады, хирургическую одежду, перчатки хирургов и переносимые по воздуху микроорганизмы в операционной.

Хирургическая техника также важна, исследования показали, что чрезмерное повреждение тканей и закрытие с высоким натяжением являются факторами риска ИОХВ. Другие исследования показали, что удовлетворительный контроль гемостаза помогает предотвратить ИОХВ. Два проспективных многофакторных анализа, один с 3788 хирургическими операциями на коже, а другой с 3491, показали, что геморрагические осложнения как при простых, так и при сложных дерматологических хирургических вмешательствах являются независимым фактором риска ИОХВ.

Недавние проспективные исследования, классифицирующие раневые инфекции в зависимости от места на теле и хирургической техники, выявили пациентов, которые могут подвергаться более высокому риску инфицирования после дерматологических операций, включая операции ниже колена, в паховой области, пересадку кожи в любом месте, пересадку кожи в любом месте, Клиновидное иссечение или лоскутная операция на ухе и губе.

Тем не менее, нет опубликованных крупных рандомизированных контролируемых испытаний, измеряющих эффективность пероральных профилактических антибактериальных препаратов.

В одном исследовании с общим уровнем инфицирования 1,47% было проведено 5091 хирургическое иссечение кожи у 2424 пациентов, ни один из которых не получал антибактериальных препаратов в профилактических целях. Хирургические процедуры с уровнем инфицирования >5% включали трансплантацию кожи (8,7%) и клиновидное иссечение уха или губы (8,57%). Анатомическими участками со значительно более высокой частотой инфицирования были все области ниже колена (6,92%) и пах (10%). Исследование 857 кожных процедур в тропическом северном Квинсленде, Австралия, с общим уровнем инфицирования 8,7%, показало, что расположение на нижних конечностях является независимым фактором риска раневой инфекции. Уровень инфицирования в этом исследовании составил 14% на бедрах и 15% на ноги и ступни. Другие исследования обнаружили более высокий уровень инфицирования ниже колена и в паху.

Профилактические антибактериальные препараты будут наиболее эффективны, если они будут присутствовать на хирургическом участке во время разреза, и поэтому их следует вводить до процедуры. Бактерии, занесенные во время хирургического вмешательства, остаются и размножаются в раневом коагуляте. Поскольку антибактериальным средствам трудно получить доступ к коагуляту, размножающиеся бактерии остаются там относительно защищенными, если только антибактериальные средства не присутствуют до его образования.

Антибактериальную профилактику, как пероральную, так и внутривенную, следует проводить за 30–60 минут до дерматологической операции.

Крупномасштабных проспективных исследований по сравнению различных профилактических антибактериальных схем не проводилось. В зависимости от микроорганизмов, которые с наибольшей вероятностью вызывают инфекцию, устойчивые к пенициллиназе пенициллины или цефалоспорины первого поколения, как правило, являются пероральными антибактериальными препаратами выбора для профилактики ИОХВ. Wright et al. Рекомендуется либо цефалексин 2 г, либо диклоксациллин 2 г перорально за 30-60 минут до операции для большинства дерматологических операций.

Несколько групп экспертов, в том числе отделение дерматологической хирургии клиники Майо, предположили, что однократная пероральная доза периоперационной антибиотикопрофилактики может быть показана в определенных ситуациях «высокого риска», таких как иссечение нижней конечности. Если это эффективно, это может быть недорогим и легко реализуемым методом снижения частоты ИОХВ в отдельных ситуациях. Небольшое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование, проведенное Smith et al. из Австралии у пациентов, перенесших иссечение поражений кожи нижних конечностей, сравнило разницу в уровне инфицирования между пациентами, получавшими профилактический цефалексин (n = 24), у которых возникали случаи ИОХВ 12,5% по сравнению с группой плацебо (n=28) с частотой ИОХВ 35,7%. Снижение не было статистически значимым (р=0,064).

Насколько нам известно, нет клинических испытаний, демонстрирующих эффективность профилактического применения антибиотиков перед иссечением поражений кожи нижних конечностей.

Это исследование было направлено на определение эффективности дозы 2 г цефалексина, введенной за 30-60 минут до иссечения поражения кожи на нижней конечности, для предотвращения последующего развития ИОХВ.