Účinek profylaktických antibiotik na infekci v místě chirurgického zákroku Excize kůže dolní končetiny

Většina kožních nádorů se léčí chirurgickou excizí, která se provádí v ambulantních a primárních zařízeních.

Infekce chirurgického místa (SSI) je jednou z mála komplikací tohoto relativně malého chirurgického zákroku. Tyto infekce často vyžadují antibiotika a opakované konzultace k posouzení hojení ran. Navíc mohou potenciálně vést k významným bakteriemickým komplikacím a zhoršit kosmetický výsledek.

Výskyt infekce chirurgického místa (SSI), bakteriální endokarditidy a infekce kloubních protéz v čisté dermatologické chirurgii je velmi nízký. To se odráží v excizích kožních lézí s mírou mezi 1 % a 3 % ve většině studií.

Nerozlišující používání antibakteriálních látek způsobuje vznik multirezistentních bakterií. Kromě toho mohou antibakteriální látky způsobit anafylaktické reakce a ve vzácných případech dokonce smrt. Jsou také známé interakce mezi několika léky užívanými dlouhodobě na základní zdravotní problémy a antibakteriálními látkami. Rutinní užívání antibiotik se proto nedoporučuje. Navzdory tomu se lékaři velmi liší v používání antibakteriální profylaxe a často nadměrně předepisují antibakteriální léčiva pro prevenci SSI, bakteriální endokarditidy a infekce protéz.

Celkově je míra infekce rány při kožní chirurgii obecně velmi nízká u čistých ran, přičemž ve většině studií se uvádí 1–3 %.

Studie zahrnující 5091 případů kožních operací s celkovou mírou infekce 1,47 % zjistila míru SSI > 5 % pod kolenem (6,92 %), v oblasti třísel (10 %) pro klínové excize rtu a ucha (8,57 %) au štěpů (8,7 %). Jiné studie potvrdily vyšší míru infekce pod kolenem, v tříslech a na stehnech, nohách a chodidlech.

Dobře navržená studie v subtropické Austrálii zjistila míru infekce až 8,6 %, což zpochybňuje roli vlhkosti a okolní teploty při pooperační dermatologické infekci.

Rány lze klasifikovat (třída I-IV) podle místa a stavu rány před operací (tabulka I). Bylo zjištěno, že tato klasifikace, založená na pokynech Centra pro kontrolu nemocí (CDC) z roku 1985 pro prevenci infekcí chirurgických ran, je silným prediktorem četnosti následných infekcí.

Potřeba profylaktických antibakteriálních látek závisí na klasifikaci ran. Rány I. třídy (primární uzávěr ran na čisté, nekontaminované kůži za sterilních podmínek) by obecně neměly dostávat antibakteriální profylaxi.

Definice nozokomiálních infekcí CDC z roku 1992 poskytují jasná pravidla pro diagnostiku SSI. Povrchová kožní infekce v místě chirurgického zákroku může být diagnostikována, pokud zahrnuje kůži, podkožní tkáně nebo svaly nad fasciální vrstvou v místě řezu, dojde k ní do 30 dnů po operaci a je přítomen alespoň jeden z následujících:

• Hnisavý výtok z řezné rány.
• Organismy se izolují na kultivaci asepticky získané ranné tekutiny nebo tkáně.
• Je přítomen jeden nebo více z následujících stavů: bolest, citlivost, lokalizovaný otok, zarudnutí, horko.
• Chirurg ránu záměrně znovu otevře (pokud není kultivace řezu negativní).
• Ošetřující lékař diagnostikuje povrchovou incizní SSI. I při použití pokynů podléhá definice infekce v ráně značným rozdílům mezi pozorovateli a mezi pozorovateli.

Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes jsou nejčastějšími patogeny způsobujícími infekci ran v keratinizované kůži. Mezi další mikroorganismy způsobující SSI patří koaguláza-negativní stafylokoky, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa a Enterobacter spp.

Důkazy naznačují, že rizikové faktory pro pooperační infekce ran jsou následující: špatný nutriční stav obezita, kouření a diabetes mellitus. Jiné studie ukázaly, že excize rakoviny kůže mohou být komplikovány vyšší mírou infekce.

Chirurgické rizikové faktory zahrnují Potenciální zdroje mikrobiální kontaminace operační rány zahrnují kůži pacienta, flóru kůže a nosu operačního týmu, operační oděv, rukavice chirurgů a vzdušné organismy na operačním sále.

Chirurgická technika je také důležitá, studie ukázaly, že nadměrné poranění tkáně a uzavření vysokým napětím jsou rizikovými faktory pro SSI. Jiné studie prokázaly, že uspokojivá kontrola hemostázy pomáhá předcházet SSI. Dvě prospektivní multivariační analýzy, jedna s 3788 chirurgickými kožními zákroky a druhá s 3491, prokázaly, že hemoragické komplikace u jednoduchých i složitých dermatologických chirurgických výkonů jsou nezávislým rizikovým faktorem pro SSI.

Nedávné prospektivní studie kategorizující infekce rány podle místa těla a chirurgické techniky identifikovaly pacienty, kteří mohou být vystaveni vyššímu riziku infekce po dermatologických operacích, včetně operací pod kolenem, v oblasti třísel, kožních štěpů na jakémkoli místě, kožních štěpů na jakémkoli místě, Klínová excize nebo operace klapky na uchu a rtu.

Neexistují však žádné publikované velké, randomizované kontrolované studie měřící účinnost profylaktických perorálních antibakteriálních látek.

Jedna studie s celkovou mírou infekce 1,47 % zahrnovala 5091 chirurgických kožních excizí u 2424 pacientů, z nichž žádný nedostal profylaktická antibakteriální léčiva. Chirurgické výkony s mírou infekce >5 % byly kožní štěpy (8,7 %) a klínové excize ucha nebo rtu (8,57 %). Anatomická místa s významně vyšší mírou infekce byly všechny oblasti pod kolenem (6,92 %) a třísla (10 %). Studie 857 kožních zákroků v tropickém severním Queenslandu v Austrálii s celkovou mírou infekce 8,7 % zjistila, že umístění na dolních končetinách je nezávislým rizikovým faktorem infekce rány. Míra infekce v této studii byla 14 % na stehnech a 15 % na nohy a chodidla. Jiné studie zjistily vyšší míru infekce pod kolenem a v tříslech.

Profylaktická antibakteriální činidla budou nejúčinnější, budou-li přítomna v místě chirurgického zákroku v době incize, a proto by měla být podána před výkonem. Bakterie zavedené během chirurgického zákroku sídlí a množí se v koagulu rány. Protože je pro antibakteriální látky obtížné získat přístup ke koagulu, zůstávají množící se bakterie v něm relativně chráněny, pokud nejsou antibakteriální látky přítomny před jeho tvorbou.

Antibakteriální profylaxe, ať už perorální nebo intravenózní, by měla být podána 30-60 minut před dermatologickým výkonem.

Nebyly provedeny žádné rozsáhlé prospektivní studie srovnávající různé profylaktické antibakteriální režimy. Na základě organismů, které s největší pravděpodobností způsobují infekci, jsou penicilinázy rezistentní na penicilinázu nebo cefalosporiny první generace obecně perorálními antibiotiky volby pro profylaxi SSI Wright et al. Pro většinu dermatologických operací se doporučuje buď cefalexin 2 g nebo dikloxacilin 2 g podávané perorálně 30-60 minut před chirurgickým zákrokem.

Několik expertních skupin – včetně oddělení dermatologické chirurgie Mayo Clinic – navrhlo, že v určitých „vysoko rizikových“ situacích, jako jsou excize z dolní končetiny, může být indikována jedna perorální dávka peroperační antibiotické profylaxe. Pokud je to efektivní, může se jednat o nízkonákladovou a snadno implementovatelnou metodu snížení výskytu SSI ve vybraných situacích. Malá prospektivní randomizovaná placebem kontrolovaná dvojitě zaslepená studie, Smith et al, z Austrálie, na pacientech podstupujících kožní excizi lézí na dolní končetině, porovnávala rozdíl v míře infekce mezi pacienty, kterým byl profylakticky podáván cefalexin (n=24) s výskytem SSI 12,5 % ve srovnání se skupinou s placebem (n=28) s výskytem SSI 35,7 %. Snížení nebylo statisticky významné (p=0,064).

Pokud je nám známo, neexistují žádné klinické studie prokazující účinnost profylaktického antibiotika podávaného před excizí kožní léze z dolních končetin.

Tato studie se snažila určit účinnost dávky 2 g cefalexinu podané 30-60 minut před excizí kožní léze z dolní končetiny při prevenci následného rozvoje SSI.