痔疾患の治療における上部直腸動脈塞栓術

提案の説明 1.1. 痔核: 疫学、臨床症状および診断評価: 正常な肛門管には、血管、平滑筋、弾性および結合組織からなる粘膜下組織にわずかな塊を形成する 3 つの高度に血管新生された領域 (パッド) があり、次の場所に位置しています。左外側、右前、右後象限にあり、肛門の自制に寄与します。 痔核という用語は、これらの血管過多化したパッドが異常であり、臨床症状を引き起こす臨床状況を指します。

症候性痔疾患の正確な疾患有病率を確立することは困難です。多くの症候性患者は評価を求めず、他の患者はさまざまな肛門直腸症状を痔によるものとして割り当てているからです。 一部のシリーズでは、有病率は 4 ～ 40 % と推定されています。 多くの患者は生涯にわたって症候性痔核を示しますが、発生率のピークは 45 歳から 65 歳の間に発生し、20 歳より前に発症することはめったにありません。 この病気を発症するリスクが高いことに関連する要因には、妊娠、白人、女性などがあります。

痔核は外痔核と内痔核に分けられます。 外痔核は、陽極層（神経が豊富にある層）に覆われ、歯状線の遠位に位置し、主な症状は浮腫であり、不快感や局所衛生の困難を引き起こし、血栓症の際にも激しい痛みを示すことがあります。 内痔核は歯状線の近位に位置し、無力化の不十分な肛門直腸粘膜で裏打ちされており、血栓症および脱出および壊死を伴う場合を除いて、めったに痛みを引き起こしません。多くの場合、その症状は脱出と出血です。

内痔核は 4 つのグレードに細分されることがあります。グレード 2 は、労作時に歯状線を超えて脱出する痔ですが、自然に縮小します。グレード 3 は、歯状線を越えて脱出する痔核であり、手作業による整復が必要です。およびグレード 4 は、絞扼のリスクがある非縮小性脱出痔によって定義されます。

痔核疾患の診断は、身体検査と補足検査を組み合わせた病歴に基づいています。 身体検査には、労作時の検査、直腸指診（新生物や括約筋痙攣などの他の疾患を除外することに加えて、内外痔核の評価、肛門管緊張の評価を可能にする）および肛門鏡検査を含める必要があります。 補完的な検査のうち、軟性直腸S状結腸内視鏡検査、結腸内視鏡検査、バリウム浣腸は、主に他の疾患を除外するために補完診断で要求される場合があります。

1.2. 痔核：従来の治療法：非外科的および外科的治療

痔核疾患の患者に適応される治療は、疾患のグレードによって異なり、臨床的または外科的である場合があります。 非外科的管理は、内痔核および外痔核 (グレード 1 ～ 4) の患者に適応され、局所衛生の改善、過度の運動の回避、食習慣の改善 (食事中の繊維質の増加を含む)、下剤の併用または併用なしで構成されます。 脱出した外痔核または内痔核の患者は、臨床的手段と、輪ゴム結紮、硬化療法、電気凝固などのより侵襲的な手段を組み合わせることで、さらに恩恵を受ける可能性があります。

外科的管理は、臨床的処置に失敗した患者、およびグレード 3 および 4 の痔核の患者に最適であり、症例の約 10% に適応されます。 古典的な外科的アプローチは、Milligan および Morgan 技術による開放外科的矯正であり、痔核に栄養を与える 3 つの動脈茎を可能な限り高く切除および結紮するもので、成功率が高く、再発率が低い技術です。ただし、激しい痛み (最初の 24 時間の痛みの尺度は約 6.1 ± 1.5、最初の避難では 4.5 ± 1.5) と通常の活動に戻るまでの長い回復期間 (6.95 ± 3.6 日) を伴います。 現在、術後の痛みがそれほど強くない、侵襲性の低い 2 つの新しい技術が提案されています。尿閉 (1.9 ～ 5%)、直腸膣瘻、輸血を必要とする出血 (1.5 ～ 9%)、外痔核血栓症 (1.2 ～ 4.7%) および穿孔)、および肛門内アクセス;ただし、これらの再発率は 10% を超えており、出血、尿閉、粘膜下組織の血腫、裂傷、膿瘍などの合併症が 6 ～ 22% の症例に見られます。 どちらの技術も、動脈血流の減少とその後の痔核の減少に関連しています。

1.3。 痔核：痔動脈塞栓術

痔核は、肛門管移行帯における粘膜下パッドの血管新生の病理学的変化によって形成されるという概念に基づいて、1994 年に Galkin は、34 人の患者の上部痔核枝の塞栓術による痔疾患の治療の最初の症例を報告し、24 ヶ月のフォローアップ後に再発することはありませんでした。上。

最近、Vidal et al 2014 は、上部直腸動脈枝の超選択的塞栓術からなる「塞栓術」技術について説明しています。 「塞栓術」は、右総大腿動脈穿刺（5Fr イントロデューサーの挿入）と下部腸間膜動脈のシモンズ カテーテルによるカテーテル法、続いてマイクロカテーテルによる下部直腸動脈の超選択的カテーテル法とネスター 0.018 コイルによる塞栓術によって行われました。直径3mm、長さ3cm。 この手法は、痔疾患グレード 2 (10 人の患者)、3 (3 人の患者)、および 4 (1 人の患者) に続発する長期の重度の直腸出血を有する 14 人の患者で実施されました。 . 100% のケースで技術的な成功が見られました。 2 ～ 13 か月間の追跡調査の後、72% (10/14) の症例で臨床的成功 (出血がないか、最小限の出血で、患者の忍容性が良好) が得られ、痛みや虚血症状は見られませんでした。 4 人の患者が新たな出血を経験し、そのうち 2 人は新たな塞栓術を受け、2 人はそれ以上の治療を拒否しました。

Moussaらは、Vidalらによって記述された「塞栓術」技術を用いて直腸上部動脈塞栓術を30人の痔疾患患者に実施し、93%の症例で即時の技術的成功が観察され、術後期間に痛みはなく、関連する合併症もありませんでした。直腸潰瘍、肛門裂傷などの部位または虚血を穿刺します。

1.3.1. 従来の外科的治療に関連する合併症 従来の外科的治療に関連する可能性のある初期の合併症は、痛み、尿閉 (2 ～ 36%)、腸の便秘、出血 (0.03 ～ 6%)、および感染 (0.5 ～ 5.5%) です。 また、後期合併症には、肛門失禁（鼓腸および/または便 - 2〜12％）および肛門狭窄（0〜6％）が含まれる場合があります。

1.3.2 上部直腸動脈塞栓術に関連する合併症: 上部直腸動脈塞栓術に関連する可能性のある合併症は、穿刺部位と潜在的な直腸虚血に関連しています。 しかし、コイルを使用すると、直腸虚血の症状が見られず、上部直腸動脈でのコイル塞栓術の14例を報告したVidalらによると、遠位塞栓症を引き起こさないため、このリスクは減少します。

2. 研究の目的: 主な目的 グレード 2 (緊張または排便を伴う肛門縁を越えて突出するが、自然に縮小する) および 3 つの痔 (自然にまたは緊張して突出し、必要な手動整復）、その短期的および長期的な結果を、古典的な手法（ミリガンとモーガンの手法）による外科的修復を受けている患者と関連付けます。

仮説 上部直腸動脈塞栓術により、患者は出血、痛み、痔核浮腫に関連する症状などの症状の減少または寛解を経験すると予想されます。 もう1つの期待は、日常生活に戻るまでの日数の減少です。

3. 材料と方法 このプロジェクトは、Vidal らによって記述された「Emborrhoid」技術を使用して開発されます。 、慢性出血を示す痔核疾患患者のためのコイルによる上部直腸動脈塞栓術で構成され、それは安全で効率的であることが示されています。

この研究プロジェクトは、Hospital Israelita Albert Einstein - Morumbi Unit および Vila Santa Catarina 市立病院と共同で開発されます。患者は、病院 Vila Santa Catarina-Hospital Israelita Albert Einstein に紹介された外科治療を必要とするグレード 2 および 3 の痔疾患患者から募集されます。研究プロトコルへの参加を受け入れます。 患者は、結腸内視鏡検査に加えて、詳細な臨床的および肛門科的評価を受け、その後、それぞれ 20 人の患者を含む 2 つのグループ (塞栓術または従来の外科的治療グループ) にランダムに割り当てられます。 塞栓術グループに割り当てられた患者は、ホスピタル イズラリタ アルバート アインシュタイン - モルンビ ユニットの血行力学部門に紹介され、経験豊富なインターベンショナル ラジオロジー チーム（5 年以上の経験）によって上部痔核動脈塞栓術を受け、患者は従来の外科的治療グループに割り当てられます。ヴィラ サンタ カタリーナ病院で、経験豊富な肛門科医チーム (10 年以上の経験) によって治療されます。

フォローアップは、術後 7 日目と 30 日目に来院し、1、3、6、および 12 か月後に電話で行います。 患者は、最初の週に自宅で質問票に記入し、次の時点でビジュアル アナログ スケールを介して痛みの症状を評価します: 最初の避難、1 日目と 3 日目、使用する必要があった回数と回数を報告します。鎮痛薬および/または抗炎症薬。

3.2. 包含基準 18歳以上の男性および女性患者で、内痔核および/または外痔核が臨床症状を経験している (貧血、持続性/再発性痔核ソース> 3か月、再発性痔血栓症のエピソード (> 2エピソード) または関連する症状-バンド結紮および/または光凝固赤外線の外科的適応および禁忌を伴う、インフォームドコンセントフォームで指摘された項目を受け入れる。

3.3. 除外基準 血管造影性能に禁忌のある患者 (静脈造影剤に対するアレルギー)、大動脈アテローム性動脈硬化症の患者 (大腿脈拍および差分ドップラー血管造影または狭窄 20%) NSAIDs または弱いオピオイドを毎日使用している患者、またはこれに参加することを拒否する患者プロジェクトはこの調査から除外されます。

3.4。 研究のダイナミクス 従来の外科的治療グループの患者は、病院ビラ・サンタ・カタリーナで痔疾患の標準治療を受け、塞栓術グループの患者はホスピタル・イズラリタ・アルバート・アインシュタインに紹介され、骨盤血管造影を受け、解剖学的変異の可能性を評価した後、上部直腸動脈枝の超選択的カテーテル法とこれらの枝のコイル塞栓術、続いて制御された骨盤血管造影と処置終了後の穿刺部位の 30 分間の圧迫。 手順の後、技術的成功率と初期および中期の臨床的成功率、および潜在的な合併症が評価されます。

3.5。 サンプル計算 文献に基づくと、手術の最初の 10 日間にビジュアル アナログ スケールによって与えられた痛みの期待値は、従来のミリガン-モーガン法を使用して痔核切除を受けた患者で 4.2 であり、ばらつきは 2.24 (DP = 2、 24 ポント) . 処置を受けた患者は、同じ期間に最大 2 ポイントの疼痛スケールを示すと予想されます。 80% の検出力と 95% の信頼度で、調査に必要な被験者は 20 人だけです。

3.6. 無作為化 2つのグループ間の患者の割り当ては、2つのグループ間の変動性と潜在的な交絡を減らすために、各ブロックで4人の個人からなるブロックで無作為化によって行われます。

4.インフォームドコンセント

すべての患者にインフォームドコンセントを与える必要があります

5. 倫理的配慮 5.1. ヘルシンキ宣言

参加する研究者は、このプログラムがヘルシンキ宣言とすべての地方および国の規制に完全に準拠して実施されることを保証します。

5.2.安全性

5.2.1 有害事象および合併症の卒業基準 有害事象および合併症は、国立衛生研究所 (NIH) (4.0; edition 28.05.2009) の用語基準に従って分類されました。 バージョン）。

5.2.2. DSMB - データ安全監視委員会 研究の主要な安全性結果 (穿刺部位および直腸虚血の局所合併症) は、少なくとも 1 人の一般外科医 / 肛門科医および 1 人の介入血管放射線科医で構成される独立したデータ安全監視委員会によって審査されます。 遺伝子座分析は、治療を受けた10人の患者ごとに行われます（グループの無作為化による）。 会議は募集に応じてプログラムされ、参加者の 1/4、1/2、3/4 (それぞれ 10 人の参加者、20 人の参加者、30 人の参加者) を含むようにスケジュールされます。

6. データの機密性 研究に関与するチームは、ここに表示されるすべての情報を機密に保ち、この研究の特定の目的にのみデータを使用することを約束します。