Embolizzazione dell'arteria rettale superiore nel trattamento della malattia emorroidaria

Descrizione della proposta 1.1. Emorroidi: Epidemiologia, Presentazione Clinica e Valutazione Diagnostica: Nel canale anale normale, ci sono tre aree altamente vascolarizzate (cuscinetti), che formano lievi masse nella sottomucosa formate da vasi sanguigni, muscolatura liscia e tessuto elastico e connettivo, e sono localizzate a livello i quadranti laterale sinistro, anteriore destro e posteriore destro e contribuiscono alla continenza anale. Il termine emorroidi si riferisce a situazioni cliniche in cui questi cuscinetti ipervascolarizzati sono anormali e causano sintomi clinici.

L'esatta prevalenza della malattia emorroidaria sintomatica è difficile da stabilire, poiché molti pazienti sintomatici non richiedono una valutazione, mentre altri assegnano vari sintomi anorettali come derivanti da emorroidi. Alcune serie stimano la prevalenza tra il 4 e il 40%. Sebbene molti pazienti manifesteranno emorroidi sintomatiche per tutta la vita, il picco di incidenza si verifica tra i 45 ei 65 anni e il suo sviluppo prima dei 20 anni è raramente frequente. Tra i fattori legati a un maggior rischio di sviluppare la malattia vi sono: la gravidanza, la razza bianca, le femmine.

Le emorroidi possono essere divise in esterne e interne. Le emorroidi esterne sono ricoperte da un anoderma (strato riccamente innervato), sono localizzate distalmente alla linea dentata e i loro sintomi principali sono l'edema, causando disagio e difficoltà di igiene locale, che possono presentare anche un intenso dolore quando sono trombizzate. Le emorroidi interne sono localizzate prossimalmente alla linea dentata e sono rivestite da mucosa anorettale scarsamente innervata e raramente causano dolore, tranne quando sono trombizzate e associate a prolasso e necrosi; spesso i loro sintomi sono prolasso e sanguinamento.

Le emorroidi interne possono essere suddivise in 4 gradi: il grado 1 è definito da una protuberanza nel canale anale e può mostrare prolasso oltre la linea dentata a grande sforzo; grado 2 sono emorroidi che prolassono oltre la linea dentata sotto sforzo, ma si riducono spontaneamente; grado 3 sono emorroidi prolasso oltre la linea dentata, che richiedono la riduzione manuale; e il grado 4 sono definiti da emorroidi prolassate non riducenti, essendo a rischio di strangolamento.

La diagnosi della malattia emorroidaria si basa sulla storia medica combinata con l'esame fisico e l'esame complementare. L'esame fisico dovrebbe includere l'ispezione sotto sforzo, l'esame rettale digitale (che consente una valutazione delle emorroidi interne ed esterne, la valutazione del tono del canale anale, oltre ad escludere altre malattie, come neoplasie e spasmi sfinterici) e l'anoscopia. Tra i test complementari, la sigmoidoscopia rettale flessibile, la colonscopia, il clisma di bario possono essere richiesti alla diagnosi complementare, principalmente per escludere altre malattie.

1.2. Emorroidi: trattamento convenzionale: non chirurgico e chirurgico

Il trattamento indicato nei pazienti con malattia emorroidaria varia a seconda del grado della malattia e può essere clinico o chirurgico. La gestione non chirurgica è indicata per i pazienti con emorroidi interne ed esterne (grado da 1 a 4) e consiste in una migliore igiene locale, evitando sforzi eccessivi e migliorando le abitudini alimentari (includendo più fibre nella dieta), in combinazione o meno con farmaci lassativi. I pazienti con emorroidi esterne o interne prolassate possono trarre ulteriori benefici dalla combinazione di misure cliniche e misure più invasive come la legatura elastica, la scleroterapia e l'elettrocoagulazione.

La gestione chirurgica è meglio indicata nei pazienti che falliscono le misure cliniche e nei pazienti con emorroidi di grado 3 e 4, ed è indicata in circa il 10% dei casi. L'approccio chirurgico classico è una correzione chirurgica a cielo aperto mediante tecnica Milligan e Morgan, che prevedeva resezione e legatura il più in alto possibile dei tre peduncoli arteriosi che alimentano le emorroidi, tecnica che ha alti tassi di successo e bassi tassi di recidiva; tuttavia, è accompagnato da dolore intenso (con scala del dolore nelle prime 24 ore di circa 6,1 ± 1,5; nella prima evacuazione 4,5 ± 1,5) e da un periodo di recupero prolungato per tornare alle normali attività (6,95 ± 3,6 giorni). Attualmente sono state proposte due nuove tecniche meno invasive con dolore postoperatorio meno intenso: anopessi con suturatrice circolare (tecnica di Longo - che consiste nell'interrompere le branche superiori del retto e nel resecare l'anello della mucosa rettale, è meno invasiva, ma non esente da complicanze che possono variare da ritenzione urinaria (da 1,9 a 5%) fistole retto-vaginali, sanguinamenti che richiedono trasfusioni di sangue (da 1,5 a 9%), trombosi emorroidaria esterna (da 1,2 a 4,7%) e perforazioni) e legatura elettiva guidata da Doppler dell'arteria emorroidaria attraverso accesso endoanale; queste però hanno una recidiva superiore al 10% e complicanze dal 6 al 22% dei casi quali: sanguinamento, ritenzione urinaria, ematoma nella sottomucosa, ragadi, ascesso. Entrambe le tecniche sono associate alla riduzione del flusso arterioso con conseguente riduzione delle emorroidi.

1.3. Emorroidi: embolizzazione dell'arteria emorroidaria

Sulla base del concetto che le emorroidi sono formate da alterazioni patologiche della vascolarizzazione dei cuscinetti sottomucosi nella zona di transizione del canale anale, Galkin nel 1994 riportò i primi casi di trattamento della malattia emorroidaria attraverso l'embolizzazione dei rami emorroidari superiori in 34 pazienti, senza recidiva dopo 24 mesi di follow- su.

Recentemente, Vidal et al 2014 descrivono la tecnica "emborrhoid", consistente nell'embolizzazione super selettiva dei rami dell'arteria rettale superiore. La tecnica "Emborrhoid" è stata eseguita mediante puntura dell'arteria femorale comune destra (inserimento di un introduttore da 5Fr) e cateterizzazione dell'arteria mesenterica inferiore con un catetere di Simmons, seguita da un cateterismo superselettivo delle arterie rettali inferiori con un microcatetere ed embolizzazione con bobine Nester 0.018 con 2 e 3 mm di diametro e 3 cm di lunghezza. Questa tecnica è stata eseguita su 14 pazienti con grave sanguinamento rettale a lungo termine secondario a malattia emorroidaria di grado 2 (10 pazienti), 3 (3 pazienti) e 4 (1 paziente) che non erano candidati ad altre terapie cliniche o chirurgiche dopo una discussione multidisciplinare . Il successo tecnico è stato riscontrato nel 100% dei casi. Dopo un follow-up compreso tra 2 e 13 mesi, il successo clinico (nessun sanguinamento o sanguinamento minimo e ben tollerato dal paziente) si è verificato nel 72% (10/14) dei casi, senza dolore o sintomi ischemici. Quattro pazienti hanno manifestato un nuovo sanguinamento, di questi, 2 sono stati sottoposti a una nuova embolizzazione e 2 hanno rifiutato un ulteriore trattamento.

Moussa et al hanno eseguito l'embolizzazione delle arterie rettali superiori con la tecnica "emborrhoid" descritta da Vidal et al in 30 pazienti con malattia emorroidaria ed è stato osservato un successo tecnico immediato nel 93% dei casi, senza dolore nel periodo postoperatorio e assenza di complicanze correlate al sito di puntura o ischemico, come ulcera rettale, ragade anale.

1.3.1. Complicanze correlate al trattamento chirurgico convenzionale Le possibili complicanze precoci correlate ai trattamenti chirurgici convenzionali sono dolore, ritenzione urinaria (2-36%), costipazione intestinale, sanguinamento (0,03-6%) e infezione (0,5-5,5%). E le complicanze tardive possono includere l'incontinenza anale (flatulenza e/o feci- 2-12%) e la stenosi anale (0-6%).

1.3.2 Complicanze correlate all'embolizzazione dell'arteria rettale superiore: le possibili complicanze correlate all'embolizzazione dell'arteria rettale superiore riguardano il sito di puntura e la potenziale ischemia rettale. Tuttavia, con l'uso delle bobine, questo rischio è ridotto, poiché non causa embolizzazione distale, come da Vidal et al, che hanno riportato 14 casi di embolizzazione della bobina nelle arterie rettali superiori, senza sintomi di ischemia rettale osservati.

2. Obiettivi dello studio: Obiettivo principale Determinare la fattibilità dell'implementazione dell'embolizzazione dell'arteria rettale superiore nel trattamento di pazienti con grado 2 (sporgono oltre il bordo anale con sforzo o defecazione ma si riducono spontaneamente) e 3 emorroidi (sporgono spontaneamente o con sforzo e richiedono riduzione manuale), mettendo in relazione i suoi esiti a breve e lungo termine con i pazienti sottoposti a riparazione chirurgica con tecnica classica (tecnica Milligan e Morgan).

Ipotesi L'aspettativa è che, con l'embolizzazione dell'arteria rettale superiore, i pazienti sperimentino una diminuzione o una remissione dei sintomi, come sanguinamento, dolore e sintomi correlati all'edema dei cuscinetti emorroidari. Un'altra aspettativa è che la diminuzione del numero di giorni per tornare alle attività quotidiane.

3. Materiali e Metodi Questo progetto sarà sviluppato utilizzando la tecnica "Emborrhoid" descritta da Vidal et al. , consistente nell'embolizzazione dell'arteria rettale superiore con bobine per pazienti con malattia emorroidaria che presentano sanguinamento cronico, e si è dimostrato sicuro ed efficiente .

Questo progetto di ricerca sarà sviluppato insieme all'Ospedale Israelita Albert Einstein - Unità Morumbi e all'Ospedale Municipale di Vila Santa Catarina, con pazienti reclutati da pazienti con malattia emorroidaria di grado 2 e 3 che richiedono un trattamento chirurgico riferiti all'Ospedale Vila Santa Catarina-Ospedale Israelita Albert Einstein che accettare di partecipare al protocollo di ricerca. I pazienti saranno sottoposti ad una dettagliata valutazione clinica e proctologica, oltre che alla colonscopia, e verranno poi assegnati in modo casuale a 2 gruppi di 20 pazienti ciascuno (embolizzazione o gruppi di trattamento chirurgico convenzionale). I pazienti assegnati al gruppo di embolizzazione verranno indirizzati al dipartimento di emodinamica dell'Ospedale Israelita Albert Einstein - Unità Morumbi per sottoporsi a embolizzazione dell'arteria emorroidaria superiore, da un team di radiologia interventistica esperto (> 5 anni di esperienza) e i pazienti assegnati al gruppo di trattamento chirurgico convenzionale saranno curato presso l'Ospedale Vila Santa Catarina da un team di proctologi esperti (> 10 anni di esperienza).

Il follow-up verrà eseguito con visite ai giorni post-operatori 7 e 30, nonché telefonate a 1, 3, 6 e 12 mesi. I pazienti compileranno un questionario a casa durante la prima settimana, per valutare i sintomi del dolore attraverso la scala analogica visiva, nei seguenti momenti: prima evacuazione, primo e terzo giorno, e riporteranno il numero e il numero di volte che è stato necessario utilizzare farmaci analgesici e/o antinfiammatori.

3.2. Criterio di inclusione Pazienti di sesso maschile e femminile di età superiore ai 18 anni, con emorroidi interne e/o esterne che manifestano sintomi clinici (anemia, sanguinamento persistente/ricorrente di origine emorroidaria > 3 mesi, episodi di trombosi emorroidaria ricorrente (> 2 episodi) o associati ai sintomi di malattia emorroidaria) con indicazione chirurgica e controindicazione di bendaggio legante e/o fotocoagulazione infrarossa accettando quanto indicato nel modulo di consenso informato.

3.3. Criteri di esclusione Pazienti con controindicazioni all'esecuzione dell'angiogramma (allergia al contrasto endovenoso), pazienti con aterosclerosi aortica (angiografia femorale e Doppler differenziale o con stenosi 20%) pazienti nell'uso quotidiano di FANS o oppioidi deboli o che rifiutano di prendere parte a questo progetto sarà escluso da questo studio.

3.4. Dinamica dello studio I pazienti del gruppo di trattamento chirurgico convenzionale saranno sottoposti al trattamento standard per la malattia emorroidaria presso l'ospedale Vila Santa Catarina e i pazienti del gruppo di embolizzazione verranno indirizzati all'ospedale Israelita Albert Einstein, dove saranno sottoposti ad angiogramma pelvico, valutando possibili variazioni anatomiche, seguito da un cateterismo superselettivo dei rami dell'arteria rettale superiore ed embolizzazione con spirale di questi rami, seguita da angiografia pelvica controllata e compressione per 30 minuti del sito di puntura dopo la fine della procedura. Dopo la procedura, verranno valutati i tassi di successo tecnico e di successo clinico precoce e intermedio, nonché le potenziali complicanze.

3.5. Esempio di calcolo Sulla base della letteratura, il valore atteso del dolore dato dalla scala analogica visiva nei primi 10 giorni di intervento è stato di 4,2 nei pazienti sottoposti ad emorroidectomia con tecnica classica Milligan-Morgan, con la variabilità di 2,24 (DP = 2, 24 punti) . Si prevede che i pazienti sottoposti alla procedura presentino un massimo di 2 punti della scala del dolore nello stesso periodo. Con l'80% di potenza e il 95% di confidenza, sono necessari solo 20 soggetti per lo studio.

3.6. Randomizzazione L'assegnazione dei pazienti nei 2 gruppi sarà effettuata mediante randomizzazione, in blocchi composti da 4 individui in ogni blocco, al fine di ridurre la variabilità e il potenziale confondimento tra i 2 gruppi.

4. Consenso informato

Tutti i pazienti devono ricevere il consenso informato

5. Considerazioni etiche 5.1. Dichiarazione di Helsinki

Il ricercatore partecipante garantirà che questo programma sarà condotto nel pieno rispetto della Dichiarazione di Helsinki e di tutte le normative locali e nazionali.

5.2. Sicurezza

5.2.1 Eventi avversi e complicanze Criteri di graduazione Gli eventi avversi e le complicanze sono stati classificati secondo i criteri terminologici del National Institutes of Health (NIH) (4.0; edizione 28.05.2009 versione).

5.2.2. DSMB - Data Safety Monitoring Board Il risultato primario dello studio sulla sicurezza (complicanze locali del sito di puntura e ischemia rettale) sarà esaminato da un Data Safety Monitoring Board indipendente, composto da almeno un chirurgo generale/proctologo e un radiologo vascolare interventista. Le analisi in locu verranno eseguite ogni 10 pazienti sottoposti a trattamento (secondo la randomizzazione dei gruppi). L'incontro sarà programmato in base al reclutamento e sarà programmato con l'inclusione di 1/4, 1/2, 3/4 dei partecipanti (rispettivamente 10 partecipanti, 20 partecipanti, 30 partecipanti)

6. Riservatezza dei dati Il team coinvolto nello studio si impegna a mantenere riservate tutte le informazioni qui visualizzate ea utilizzare i dati solo per gli scopi specifici di questo studio.