小児の口蓋裂手術における頬骨上ブロック

術前評価:

手術の前日に、すべての患者は詳細な病歴、身体検査、全身検査、患者の体重などを含む麻酔前検査を受けます。 すべての患者は、上記の禁忌のいずれかを除外するために調査されます。 必要な検査作業には次のものが含まれます。 全血球計算 (CBC)。プロトロンビン時間と濃度 (PT&PC);部分トロンボプラスチン時間 (PTT) と出血時間 (BT)。 すべての子供は、固形物については6〜8時間、透明な液体については2時間、口当たりゼロに保たれます。

患者の準備:

書面による同意と、気道確保装置、LA 毒性に対する小児用高度生命維持薬を含む緊急蘇生装置が利用可能になります。

術中管理:

この研究のすべての患者は、同じ麻酔科医チームによって麻酔され、研究薬の存在を知らない同じ外科医によって手術されます。

全身麻酔は、適切なサイズのフェイスマスクを使用した 100% O2 中の 8 MAC セボフルランを使用して、両グループのすべての患者に対して標準化されます。 術中モニタリングには、ECG、パルスオキシメトリー、非侵襲的血圧、カプノグラフィー、および温度プローブが含まれます。 静脈アクセスを確保した後、2 mg/kg のプロポフォールを投与した後、患者の年齢に応じた適切なサイズの気管内挿管が行われます。

経口気管挿管後、エアーの T ピースを使用した補助機械換気を使用して呼気終末二酸化炭素を 35±5 mmHg に維持します。 全身麻酔は 2 ～ 3 MAC セボフルランで維持されます。

術中、患者は0.9%生理食塩水4ml/kg/hの注入を受けます。

両側SMBは、皮膚を無菌的に準備した後、麻酔をかけた小児の手術前に行われます。 患者は仰向けになり、頭は中立の位置になります。 穿刺部位は、頬骨弓の上端と前頭骨の接合部の前頬骨角になります。 長さ 50 mm、25 ゲージの針を皮膚に垂直に挿入します。 約 20 mm の深さで蝶形骨の大翼に到達するまで前進させ、次に数ミリメートル後退させ、前方 20 度、下方 10 度の方向に鼻唇溝に向けて方向を変えます。 翼口蓋窩の進行は 35 ～ 45 mm になります。 側頭筋を通過した後の抵抗の喪失は、穿刺深さを決定するのに役立ちます。 血液吸引試験が陰性だった後、0.2 ml/kg の盲検試験溶液が両側に注射されます (Captier et al、2009)。

MAP、HR、SPO2、呼気終末 CO2 は、麻酔導入前、ブロック前、ブロック後、および手術終了まで 10 分ごとに記録されます。 SMBブロックの20分後に皮膚切開を行います。 皮膚切開によるベースライン値の 20% を超える HR および MAP の増加は、不適切な鎮痛の兆候と見なされます。 この場合、フェンタニル 1 μg/kg が静脈内投与され、その症例は研究から除外されます。

局所麻酔に関連する即時合併症が記録されます。

• 局所麻酔薬に関連する全身毒性（発作、心拍リズム、または伝導障害）
• 穿刺部位での出血
• 瞳孔の変化と眼の病変

手術終了前に、パラセタモール 15 mg/kg およびデキサメタゾン 0.2 mg/kg が IV 投与されます。

外科的処置の完了後、適切な口腔胃吸引を確保した後に抜管が行われ、患者は麻酔後ケアユニット（PACU）に移送されます。

ＰＡＣＵにおいて：ＭＡＰ、ＨＲ、修正ＣＨＥＯＰＳ、ＰＯＶおよび鎮静スコアは、研究プロトコールを知らない観察者によって、ＰＡＣＵへの入院時、術後１、４、８、１２、１８、２４時間に記録される。

術後の痛みは、改良型東オンタリオ小児病院疼痛スケール (CHEOPS) (Taddio et al, 1995) を使用して測定されます。

CHEOPS = SUM (6 つのパラメータすべてのポイント)

解釈：

• 最低スコア: 4
• 最大スコア: 13 改変型 CHEOPS > 6 の患者には、15 mg/kg のパラセタモールを静脈内投与するレスキュー鎮痛が与えられます。 修飾されたCHEOPSが4〜5の患者には、パラセタモール25〜40 mg/kgが坐薬として投与されます。 鎮痛鎮痛剤の投与後 10 分ごとに疼痛スコアを記録し、鎮痛またはさらなる鎮痛鎮痛剤の必要性を評価します。 術後の救急鎮痛薬が必要な小児の数と、鎮痛薬が必要になった時点での鎮痛期間が記録されます。

術後の嘔吐エピソードを記録し、メトクロプラミド 0.5 mg/kg の静脈内投与で治療します。 術後の鎮静は、Culebras et al., 2001 (1. 目を覚まして、警戒してください。 2. 眠っているが、声や軽い接触で簡単に目が覚める。 3.大声や震えで興奮する。 4. 痛みを伴う刺激のみで興奮します。 5.覚醒不能）。

ブロックの遅発性合併症も調査され、血腫、口の開きの制限、視力、感覚または運動障害、摂食障害、局所感染症として記録されます。

両親は、術後 48 時間が経過した時点で、痛みのコントロールに関する満足度を 5 段階リッカートスケール (1 = 非常に満足、2 = 満足、3 = 満足も不満もない、4 = 不満、5 = 非常に不満) で評価してもらいます。

患者は痛みがなくなり、外科病棟に入院する医学的理由が他になくなった場合に退院します。