Suprazygomatisch blok bij chirurgie met gespleten gehemelte bij kinderen

Preoperatieve beoordeling:

De dag voorafgaand aan de operatie ondergaan alle patiënten een pre-anesthetische controle, inclusief gedetailleerde anamnese, lichamelijk, systemisch onderzoek en het gewicht van de patiënt. Alle patiënten zullen worden onderzocht op uitsluiting van een van de bovengenoemde contra-indicaties. Laboratoriumwerk dat nodig is, omvat: Compleet bloedbeeld (CBC); Protrombinetijd en concentratie (PT& PC); Gedeeltelijke tromboplastinetijd (PTT) en bloedingstijd (BT). Alle kinderen worden nul per mond 6-8 uur vastgehouden voor vaste stoffen en 2 uur voor heldere vloeistoffen.

Voorbereiding van de patiënt:

Schriftelijke toestemming en apparatuur voor noodreanimatie, waaronder luchtwegapparatuur, geavanceerde levensondersteunende medicijnen voor kinderen voor LA-toxiciteit zullen beschikbaar zijn.

Intraoperatief beheer:

Alle patiënten in deze studie worden verdoofd door hetzelfde team van anesthesiologen en geopereerd door dezelfde chirurg die niet op de hoogte is van de studiemedicatie.

Algemene anesthesie zal worden gestandaardiseerd voor alle patiënten in beide groepen met behulp van 8 MAC sevofluraan in 100% O2 met een gezichtsmasker van de juiste maat. Intraoperatieve monitoring omvat ECG, pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddruk, capnografie en temperatuursonde. Nadat de intraveneuze toegang is veiliggesteld, zal endotracheale intubatie met de juiste maat voor de leeftijd van de patiënt worden uitgevoerd na toediening van 2 mg/kg propofol.

Na orotracheale intubatie zal geassisteerde mechanische beademing met Ayre's T-stuk worden gebruikt om het eindtidale kooldioxide op 35 ± 5 mmHg te houden. Algemene anesthesie wordt gehandhaafd met 2-3 MAC sevofluraan.

Intraoperatief krijgen patiënten een infuus van 0,9% normale zoutoplossing 4 ml/kg/u.

Bilaterale SMB zal worden uitgevoerd vóór de operatie bij verdoofde kinderen, na aseptische voorbereiding van de huid. De patiënt bevindt zich in rugligging met het hoofd in neutrale positie. De prikplaats bevindt zich in de frontozygomatische hoek, op de kruising van de bovenrand van de jukbeenboog en het voorhoofdsbeen. Een naald met een lengte van 50 mm en 25 gauge wordt loodrecht op de huid ingebracht. Het zal worden voortbewogen om de grotere vleugel van het wiggenbeen te bereiken op ongeveer 20 mm diepte, vervolgens een paar millimeter worden teruggetrokken en zal worden omgeleid naar de nasolabiale plooi in een richting van 20 ° naar voren en 10 ° naar beneden. De progressie in de pterygopalatine fossa zal 35 tot 45 mm zijn. Verlies van weerstand na het passeren van de temporalis-spier zal helpen bij het bepalen van de punctiediepte. Na een negatieve bloedaspiratietest wordt aan elke kant 0,2 ml/kg van de geblindeerde onderzoeksoplossing geïnjecteerd (Captier et al, 2009).

MAP, HR, SPO2 en end-tidal CO2 worden geregistreerd vóór inductie van anesthesie, vóór blok, na het blok en elke 10 minuten tot het einde van de operatie. De huidincisie wordt 20 minuten na het SMB-blok gemaakt. Een verhoging van HR en MAP boven 20% van de basislijnwaarden met huidincisie wordt beschouwd als een teken van onvoldoende analgesie. In dit geval wordt fentanyl 1 µg/kg intraveneus toegediend en wordt het geval uitgesloten van het onderzoek.

Onmiddellijke complicaties die verband houden met regionale anesthesie worden geregistreerd:

• Systemische toxiciteit gerelateerd aan lokale anesthetica (toevallen, hartritme of geleidingsstoornis)
• Bloeden op de prikplaats
• Pupilverandering en oculaire laesie

Voor het einde van de operatie worden IV paracetamol 15 mg/kg en dexamethason 0,2 mg/kg toegediend.

Na voltooiing van de chirurgische ingreep wordt extubatie uitgevoerd nadat is gezorgd voor voldoende orogastrische afzuiging en worden patiënten overgebracht naar de postanesthesiezorgeenheid (PACU).

In PACU: MAP, HR, gewijzigde CHEOPS, POV en sedatiescore worden geregistreerd bij opname in PACU, 1, 4, 8, 12, 18, 24 uur postoperatief door een waarnemer die niet op de hoogte is van het onderzoeksprotocol.

Postoperatieve pijn zal worden gemeten met behulp van een aangepaste Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) (Taddio et al, 1995).

CHEOPS = SUM (punten voor alle 6 parameters)

Interpretatie:

• minimumscore: 4
• maximale score: 13 Patiënten met gewijzigde CHEOPS > 6 krijgen nood-analgesie met 15 mg/kg paracetamol intraveneus. Degenen met gemodificeerde CHEOPS van 4-5 krijgen paracetamol 25-40 mg/kg als zetpil. Pijnscores worden elke 10 minuten na toediening van nood-analgesie geregistreerd om de pijnverlichting of de behoefte aan verdere nood-analgesie te evalueren. Het aantal kinderen dat postoperatieve rescue-analgetica nodig heeft en de duur van de analgesie die zal worden ingenomen op het moment dat een analgeticum nodig is, wordt geregistreerd.

Periodes van postoperatief braken worden geregistreerd en behandeld met intraveneus metoclopramide 0,5 mg/kg. Postoperatieve sedatie wordt beoordeeld aan de hand van de sedatiescore beschreven door Culebras et al, 2001 (1. Wakker en alert. 2. Slapen maar wekt gemakkelijk tot stem of lichte aanraking. 3. Wekt tot luide stem of trillen. 4. Wekt alleen op bij pijnlijke prikkels. 5. Onaantrekkelijk).

Vertraagde complicaties van de blokkades zullen ook worden onderzocht en geregistreerd als hematoom, beperkte mondopening, zicht, sensorische of motorische stoornissen, eetstoornis en lokale infectie.

De ouders wordt gevraagd om hun tevredenheid met betrekking tot de pijnbestrijding aan het eind van 48 uur postoperatief te evalueren door middel van een 5-punts Likertschaal (1 = zeer tevreden, 2 = tevreden, 3 = noch tevreden noch ontevreden, 4 = ontevreden, 5 = zeer ontevreden).

Patiënten worden uit het ziekenhuis ontslagen als ze pijnvrij zijn en er geen andere medische reden is om ze op een chirurgische afdeling op te nemen.