Blok nadjarzmowy w chirurgii rozszczepu podniebienia u dzieci

Ocena przedoperacyjna:

Dzień przed zabiegiem wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu kontrolnemu przed znieczuleniem obejmującemu szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe, ogólnoustrojowe oraz wagę pacjenta. Wszyscy pacjenci zostaną zbadani pod kątem wykluczenia któregokolwiek z wyżej wymienionych przeciwwskazań. Niezbędne prace laboratoryjne będą obejmować: pełną morfologię krwi (CBC); czas protrombinowy i stężenie (PT& PC); Czas częściowej tromboplastyny ​​(PTT) i czas krwawienia (BT). Wszystkie dzieci będą trzymane bez ust przez 6-8 godzin w przypadku ciał stałych i 2 godziny w przypadku klarownych płynów.

Przygotowanie pacjenta:

Dostępna będzie pisemna zgoda i sprzęt do resuscytacji w nagłych wypadkach, w tym urządzenia do udrażniania dróg oddechowych, zaawansowane pediatryczne leki podtrzymujące życie w przypadku toksyczności LA.

Postępowanie śródoperacyjne:

Wszyscy pacjenci w tym badaniu będą znieczulani przez ten sam zespół anestezjologów i operowani przez tego samego chirurga, który nie będzie świadomy badanych leków.

Znieczulenie ogólne zostanie wystandaryzowane dla wszystkich pacjentów w obu grupach przy użyciu 8 MAC sewofluranu w 100% O2 z odpowiednią maską na twarz. Monitorowanie śródoperacyjne będzie obejmować EKG, pulsoksymetrię, nieinwazyjne ciśnienie krwi, kapnografię i czujnik temperatury. Po zabezpieczeniu dostępu dożylnego po podaniu 2 mg/kg propofolu zostanie wykonana intubacja dotchawicza o rozmiarze odpowiednim do wieku pacjenta.

Po intubacji ustno-tchawiczej zostanie zastosowana wspomagana wentylacja mechaniczna za pomocą trójnika Ayre w celu utrzymania końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla na poziomie 35±5 mmHg. Znieczulenie ogólne będzie podtrzymywane 2-3 MAC sewofluranem.

Śródoperacyjnie pacjenci otrzymają wlew 0,9% roztworu soli fizjologicznej 4ml/kg/h.

Obustronna SMB będzie wykonywana przed operacją u znieczulonych dzieci, po aseptycznym przygotowaniu skóry. Pacjent będzie leżał na plecach z głową w pozycji neutralnej. Miejsce nakłucia będzie znajdować się w kącie czołowo-jarzmowym, na styku górnej krawędzi łuku jarzmowego i kości czołowej. Igła o długości 50 mm i rozmiarze 25 zostanie wprowadzona prostopadle do skóry. Zostanie on wysunięty, aby dotrzeć do większego skrzydła kości klinowej na głębokości około 20 mm, następnie wycofany o kilka milimetrów i zostanie przekierowany w kierunku fałdu nosowo-wargowego w kierunku 20° do przodu i 10° w dół. Progresja w dole skrzydłowo-podniebiennym będzie wynosić od 35 do 45 mm. Utrata oporu po przejściu przez mięsień skroniowy pomoże w określeniu głębokości nakłucia. Po ujemnym teście aspiracji krwi, 0,2 ml/kg zaślepionego roztworu badawczego zostanie wstrzyknięte z każdej strony (Captier i in., 2009).

MAP, HR, SPO2 i końcowo-wydechowe CO2 będą rejestrowane przed indukcją znieczulenia, przed blokadą, po blokadzie i co 10 minut do końca zabiegu. Nacięcie skóry zostanie wykonane 20 minut po bloku SMB. Wzrost HR i MAP powyżej 20% wartości wyjściowych po nacięciu skóry zostanie uznany za oznakę niewystarczającej analgezji. W takim przypadku fentanyl w dawce 1 µg/kg zostanie podany dożylnie, a przypadek zostanie wykluczony z badania.

Natychmiastowe powikłania związane ze znieczuleniem regionalnym zostaną odnotowane:

• Toksyczność ogólnoustrojowa związana z miejscowymi środkami znieczulającymi (drgawki, rytm serca lub zaburzenia przewodzenia)
• Krwawienie w miejscu nakłucia
• Zmiana źrenicy i uszkodzenie oka

Przed zakończeniem operacji zostanie podany dożylnie paracetamol 15 mg/kg i deksametazon 0,2 mg/kg.

Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego nastąpi ekstubacja po zapewnieniu odpowiedniego odsysania ustno-żołądkowego, a pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki poanestezjologicznej (PACU).

W PACU: MAP, HR, zmodyfikowany CHEOPS, POV i wynik sedacji zostaną zapisane przy przyjęciu do PACU, 1, 4, 8, 12, 18, 24h po operacji przez obserwatora, który nie będzie świadomy protokołu badania.

Ból pooperacyjny będzie mierzony przy użyciu zmodyfikowanej Skali Bólu Szpitala Dziecięcego Wschodniego Ontario (CHEOPS) (Taddio i in., 1995).

CHEOPS = SUMA (punkty za wszystkie 6 parametrów)

Interpretacja:

• minimalna ocena: 4
• maksymalny wynik: 13 Pacjenci ze zmodyfikowanym CHEOPSem > 6 otrzymają ratunkową analgezję w postaci dożylnego paracetamolu w dawce 15 mg/kg. Osoby ze zmodyfikowanym CHEOPS 4-5 otrzymają paracetamol 25-40 mg/kg w postaci czopków. Oceny bólu będą rejestrowane co 10 minut po podaniu doraźnego środka przeciwbólowego w celu oceny złagodzenia bólu lub potrzeby dalszego doraźnego środka przeciwbólowego. Rejestrowana będzie liczba dzieci, które będą potrzebowały pooperacyjnych doraźnych środków przeciwbólowych oraz czas trwania analgezji, która zostanie podana w momencie, gdy konieczne będzie podanie środka przeciwbólowego.

Pooperacyjne epizody wymiotów będą rejestrowane i leczone dożylnym metoklopramidem w dawce 0,5 mg/kg. Sedacja pooperacyjna zostanie oceniona za pomocą skali sedacji opisanej przez Culebras i in., 2001 (1. Przebudzony i czujny. 2. Śpiąca, ale łatwo budząca się na głos lub lekki dotyk. 3. Pobudza do głośnego głosu lub drżenia. 4. Pobudza tylko bodźcami bolesnymi. 5. Niepobudliwy).

Opóźnione powikłania blokad będą również badane i rejestrowane jako krwiak, ograniczone otwieranie ust, wzrok, deficyt czuciowy lub ruchowy, zaburzenia odżywiania i miejscowa infekcja.

Rodzice zostaną poproszeni o ocenę swojego zadowolenia z opanowania bólu pod koniec 48 godzin po operacji za pomocą 5-stopniowej skali Likerta (1 = bardzo zadowolony, 2 = zadowolony, 3 = ani zadowolony, ani niezadowolony, 4 = niezadowolony, 5 = bardzo niezadowolony).

Pacjenci będą wypisywani ze szpitala, gdy ustąpią dolegliwości bólowe i nie ma innych przesłanek medycznych do przyjęcia ich na oddział chirurgiczny.