Suprazygomatický blok v chirurgii rozštěpu patra u dětí

Předoperační vyšetření:

Den před operací podstoupí všichni pacienti předanestetické vyšetření včetně podrobné anamnézy, fyzikálního, systémového vyšetření a hmotnosti pacienta. Všichni pacienti budou vyšetřeni pro vyloučení kterékoli z výše uvedených kontraindikací. Potřebná laboratorní práce bude zahrnovat: Kompletní krevní obraz (CBC); Protrombinový čas a koncentrace (PT&PC); Částečný tromboplastinový čas (PTT) a doba krvácení (BT). Všechny děti budou mít nula na ústa 6-8 hodin pro pevné látky a 2 hodiny pro čisté tekutiny.

Příprava pacienta:

K dispozici bude písemný souhlas a vybavení pro nouzovou resuscitaci včetně dýchacích cest, pokročilých pediatrických léků na podporu života pro toxicitu LA.

Intraoperační management:

Všichni pacienti v této studii budou anestetizováni stejným týmem anesteziologů a operováni stejným chirurgem, který nebude znát studované léky.

Celková anestezie bude standardizována pro všechny pacienty v obou skupinách s použitím 8 MAC sevofluranu ve 100% O2 s vhodnou velikostí obličejové masky. Intraoperační monitorování bude zahrnovat EKG, pulzní oxymetrii, neinvazivní krevní tlak, kapnografii a teplotní sondu. Po zajištění nitrožilního přístupu bude po podání 2 mg/kg propofolu provedena endotracheální intubace o velikosti odpovídající věku pacienta.

Po orotracheální intubaci bude použita asistovaná mechanická ventilace pomocí Ayreova T-kusu k udržení koncového výdechu oxidu uhličitého na 35±5 mmHg. Celková anestezie bude udržována 2-3 MAC sevofluranem.

Intraoperačně dostanou pacienti infuzi normálního fyziologického roztoku 0,9% roztoku 4 ml/kg/h.

Bilaterální SMB bude provedena před operací u dětí v anestezii, po aseptické přípravě kůže. Pacient bude v poloze na zádech s hlavou v neutrální poloze. Místo vpichu bude ve frontozygomatickém úhlu, na spojení horního okraje zygomatického oblouku a čelní kosti. Kolmo ke kůži bude zavedena jehla o délce 50 mm a kalibru 25. Bude posunuta tak, aby dosáhla většího křídla sfenoidu v hloubce přibližně 20 mm, poté se o několik milimetrů stáhne a bude přesměrována směrem k nasolabiální řase ve směru 20° dopředu a 10° dolů. Progrese v pterygopalatine fossa bude 35 až 45 mm. Ztráta odporu po průchodu spánkovým svalem pomůže určit hloubku vpichu. Po negativním testu aspirace krve bude na každou stranu injikováno 0,2 ml/kg zaslepeného studijního roztoku (Captier et al, 2009).

MAP, HR, SPO2 a end-tidal CO2 budou zaznamenávány před úvodem do anestezie, před blokem, po bloku a každých 10 minut do konce operace. Kožní řez bude proveden 20 minut po SMB bloku. Zvýšení HR a MAP nad 20 % výchozích hodnot s kožní incizí bude považováno za známku nedostatečné analgezie. V tomto případě bude fentanyl 1 µg/kg podán intravenózně a případ bude ze studie vyloučen.

Okamžité komplikace související s regionální anestezií budou zaznamenány:

• Systémová toxicita související s lokálními anestetiky (záchvaty, srdeční rytmus nebo porucha vedení)
• Krvácení v místě vpichu
• Změna zornice a oční léze

Před ukončením operace bude intravenózně podán paracetamol 15 mg/kg a dexamethason 0,2 mg/kg.

Po ukončení chirurgického výkonu bude po zajištění adekvátního orogastrického odsátí provedena extubace a pacienti budou převezeni na jednotku postanestezie (PACU).

V PACU: MAP, HR, modifikovaný CHEOPS, POV a skóre sedace budou zaznamenány při přijetí na PACU, 1, 4, 8, 12, 18, 24 h po operaci pozorovatelem, který nebude znát protokol studie.

Pooperační bolest bude měřena pomocí modifikované škály bolesti v dětské nemocnici východního Ontaria (CHEOPS) (Taddio et al, 1995).

CHEOPS = SUM (body za všech 6 parametrů)

Výklad:

• minimální počet bodů: 4
• maximální skóre: 13 Pacientům s modifikovaným CHEOPS > 6 bude podána záchranná analgezie s 15 mg/kg paracetamolu intravenózně. Těm s modifikovaným CHEOPS 4-5 bude podán paracetamol 25-40 mg/kg jako čípek. Skóre bolesti bude zaznamenáváno každých 10 minut po podání záchranné analgezie, aby se vyhodnotila úleva od bolesti nebo potřeba další záchranné analgezie. Bude zaznamenáván počet dětí, které budou potřebovat pooperační záchranná analgetika, a doba trvání analgezie, která bude podána v době, kdy je analgetikum potřeba.

Pooperační epizody zvracení budou zaznamenány a léčeny intravenózním metoklopramidem 0,5 mg/kg. Pooperační sedace bude hodnocena pomocí sedativního skóre popsaného v Culebras et al, 2001 (1. Bdělý a bdělý. 2. Spící, ale snadno vzbuzuje hlas nebo lehký dotek. 3. Vyvolává hlasitý hlas nebo třes. 4. Vzbuzuje pouze bolestivými podněty. 5. Neprobuditelný).

Dále budou vyšetřeny a zaznamenány opožděné komplikace bloků jako hematom, omezené otevírání úst, zrak, senzorický nebo motorický deficit, poruchy příjmu potravy a lokální infekce.

Rodiče budou požádáni, aby na konci 48 hodin po operaci zhodnotili svou spokojenost s kontrolou bolesti pomocí 5bodové Likertovy škály (1 = velmi spokojeni, 2 = spokojeni, 3 = ani spokojeni, ani nespokojeni, 4 = nespokojeni, 5 = velmi nespokojeni).

Pacienti budou propuštěni z nemocnice, když jsou bez bolesti a není žádný jiný zdravotní důvod k přijetí na chirurgické oddělení.