Suprazygomatiskt block i gomspaltskirurgi hos barn

Preoperativ bedömning:

Dagen före operationen kommer alla patienter att genomgå förbedövningskontroll inklusive detaljerad historia, fysisk, systemisk undersökning och patientens vikt. Alla patienter kommer att undersökas för uteslutning av någon av ovan nämnda kontraindikationer. Laboratoriearbete som behövs kommer att inkludera: Fullständigt blodvärde (CBC); Protrombintid och koncentration (PT& PC); Partiell tromboplastintid (PTT) och blödningstid (BT). Alla barn kommer att hållas noll per mun 6-8 timmar för fasta ämnen och 2 timmar för klara vätskor.

Förberedelse av patienten:

Skriftligt samtycke och utrustning för akut återupplivning inklusive luftvägsanordningar, pediatriskt avancerade livsuppehållande läkemedel för LA-toxicitet kommer att finnas tillgängliga.

Intraoperativ hantering:

Alla patienter i denna studie kommer att bedövas av samma team av anestesiologer och opereras av samma kirurg som kommer att vara omedveten om studiemedicinerna.

Allmän anestesi kommer att standardiseras för alla patienter i båda grupperna som använder 8 MAC sevofluran i 100 % O2 med ansiktsmask av lämplig storlek. Intraoperativ övervakning kommer att innefatta EKG, pulsoximetri, icke-invasivt blodtryck, kapnografi och temperatursond. Efter intravenös åtkomstsäkring kommer endotrakeal intubation med lämplig storlek för patientens ålder att utföras efter administrering av 2 mg/kg propofol.

Efter orotrakeal intubation kommer assisterad mekanisk ventilation med Ayres T-stycke att användas för att upprätthålla koldioxid vid 35±5 mmHg. Allmän anestesi kommer att upprätthållas med 2-3 MAC sevofluran.

Intraoperativt kommer patienter att få en infusion av normal saltlösning 0,9% lösning 4ml/kg/h.

Bilateral SMB kommer att utföras före operation på sövda barn, efter aseptisk förberedelse av huden. Patienten kommer att ligga i ryggläge med huvudet i neutralt läge. Punkteringsstället kommer att vara vid den frontozygomatiska vinkeln, vid korsningen mellan den övre kanten av den zygomatiska bågen och frontalbenet. En nål med 50 mm längd och 25 gauge kommer att sättas in vinkelrätt mot huden. Den kommer att föras fram för att nå den större vingen av sphenoid på cirka 20 mm djup, dras sedan tillbaka några millimeter och kommer att omdirigeras mot nasolabialvecket i en riktning 20° framåt och 10° nedåt. Progressionen i pterygopalatine fossa kommer att vara 35 till 45 mm. Förlust av motstånd efter att ha passerat genom temporalismuskeln hjälper till att bestämma punkteringsdjupet. Efter ett negativt blodaspirationstest kommer 0,2 ml/kg av den blindade studielösningen att injiceras på varje sida (Captier et al, 2009).

MAP, HR, SPO2 och end-tidal CO2 kommer att registreras före induktion av anestesi, före blockering, efter blockering och var 10:e minut till slutet av operationen. Hudsnitt kommer att göras 20 minuter efter SMB-blockering. En ökning av HR och MAP över 20 % av baslinjevärdena med hudsnitt kommer att betraktas som ett tecken på otillräcklig analgesi. I detta fall kommer fentanyl 1 µg/kg att ges intravenöst och fallet kommer att exkluderas från studien.

Omedelbara komplikationer relaterade till regional anestesi kommer att registreras:

• Systemisk toxicitet relaterad till lokalanestetika (kramper, hjärtrytm eller överledningsstörning)
• Blödning vid punkteringsstället
• Pupillförändring och okulär lesion

Innan operationen avslutas kommer IV paracetamol 15 mg/kg och dexametason 0,2 mg/kg att administreras.

Efter avslutat kirurgiskt ingrepp kommer extubation att göras efter att ha säkerställt adekvat orogastriskt sug och patienterna kommer att överföras till postanesthesia care unit (PACU).

I PACU: MAP, HR, modifierad CHEOPS, POV och sederingspoäng kommer att registreras vid intagning till PACU, 1, 4, 8, 12, 18, 24 timmar postoperativt av en observatör som inte är medveten om studieprotokollet.

Postoperativ smärta kommer att mätas med hjälp av en modifierad Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) (Taddio et al, 1995).

CHEOPS = SUMMA (poäng för alla 6 parametrarna)

Tolkning:

• minsta poäng: 4
• maximal poäng: 13 patienter med modifierad CHEOPS > 6 kommer att ges räddningsanalgesi med 15 mg/kg paracetamol intravenöst. De med modifierad CHEOPS på 4-5 kommer att ges paracetamol 25-40 mg/kg som suppositorium. Smärtpoäng kommer att registreras var tionde minut efter administrering av räddningsanalgesi för att utvärdera smärtlindring eller behov av ytterligare räddningsanalgesi. Antalet barn som kommer att behöva postoperativa räddningsanalgetika och varaktigheten av analgesin som kommer att tas vid den tidpunkt då ett analgetikum krävs kommer att registreras.

Postoperativa kräkningar kommer att registreras och behandlas med intravenös metoklopramid 0,5 mg/kg. Postoperativ sedering kommer att bedömas med sederingspoäng som beskrivs av Culebras et al, 2001 (1. Vaken och alert. 2. Sover men väcker lätt röst eller lätt beröring. 3. Väcker till hög röst eller skakningar. 4. Väcks endast med smärtsamma stimuli. 5. Oarousable).

Fördröjda komplikationer av blocken kommer också att undersökas och registreras som hematom, begränsad munöppning, syn, sensoriskt eller motoriskt underskott, ätstörning och lokal infektion.

Föräldrarna kommer att uppmanas att utvärdera sin tillfredsställelse gällande smärtkontroll i slutet av 48h postoperativt genom 5-gradig Likertskala (1 = mycket nöjd, 2 = nöjd, 3 = varken nöjd eller missnöjd, 4 = missnöjd, 5 = mycket missnöjd).

Patienterna kommer att skrivas ut från sjukhuset när de är smärtfria och det inte finns någon annan medicinsk anledning att lägga in dem på en kirurgisk avdelning.