Bloqueio Suprazigomático em Cirurgia de Fissura Palatina em Crianças

Avaliação pré-operatória:

No dia anterior à cirurgia, todos os pacientes serão submetidos a check-up pré-anestésico, incluindo história detalhada, exame físico e sistêmico e peso do paciente. Todos os pacientes serão investigados para exclusão de qualquer uma das contra-indicações acima mencionadas. O trabalho de laboratório necessário incluirá: Hemograma completo (CBC); Tempo e Concentração de Protrombina (PT& PC); Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT) e Tempo de Sangramento (BT). Todas as crianças serão mantidas nulas por boca 6-8 h para sólidos e 2 h para líquidos claros.

Preparação do paciente:

Equipamentos de consentimento por escrito e ressuscitação de emergência, incluindo dispositivos de vias aéreas, medicamentos de suporte avançado de vida pediátrico para toxicidade de AL estarão disponíveis.

Manejo intraoperatório:

Todos os pacientes deste estudo serão anestesiados pela mesma equipe de anestesiologistas e operados pelo mesmo cirurgião que não terá conhecimento das medicações do estudo.

A anestesia geral será padronizada para todos os pacientes em ambos os grupos usando sevoflurano 8 MAC em 100% O2 com máscara facial de tamanho apropriado. O monitoramento intraoperatório incluirá ECG, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, capnografia e sonda de temperatura. Após a obtenção do acesso intravenoso, será realizada intubação endotraqueal com tamanho adequado à idade do paciente, após administração de 2 mg/kg de propofol.

Após a intubação orotraqueal, será utilizada ventilação mecânica assistida com peça em T de Ayre para manter o dióxido de carbono expirado final em 35±5 mmHg. A anestesia geral será mantida com sevoflurano 2-3 MAC.

No intraoperatório, os pacientes receberão uma infusão de solução salina normal 0,9% 4ml/kg/h.

A SMB bilateral será realizada antes da cirurgia em crianças anestesiadas, após preparo asséptico da pele. O paciente ficará em decúbito dorsal com a cabeça em posição neutra. O local da punção será no ângulo frontozigomático, na junção da borda superior do arco zigomático e o osso frontal. Uma agulha com 50 mm de comprimento e calibre 25 será inserida perpendicularmente à pele. Ele será avançado para alcançar a asa maior do esfenoide a aproximadamente 20 mm de profundidade, depois recuado alguns milímetros e será redirecionado em direção ao sulco nasolabial em uma direção de 20° para frente e 10° para baixo. A progressão na fossa pterigopalatina será de 35 a 45 mm. A perda de resistência após a passagem pelo músculo temporal ajudará a determinar a profundidade da punção. Após um teste de aspiração de sangue negativo, 0,2 ml/kg da solução de estudo cego será injetado em cada lado (Captier et al, 2009).

PAM, FC, SPO2 e CO2 expirado serão registrados antes da indução da anestesia, antes do bloqueio, após o bloqueio e a cada 10 minutos até o final da cirurgia. A incisão da pele será feita 20 minutos após o bloqueio SMB. Um aumento da FC e da PAM acima de 20% dos valores basais com a incisão da pele será considerado sinal de analgesia inadequada. Neste caso, será administrado fentanil 1 µg/kg por via intravenosa e o caso será excluído do estudo.

As complicações imediatas relacionadas à anestesia regional serão registradas:

• Toxicidade sistêmica relacionada a anestésicos locais (convulsões, ritmo cardíaco ou distúrbio de condução)
• Sangramento no local da punção
• Alteração pupilar e lesão ocular

Antes do final da cirurgia, serão administrados paracetamol 15 mg/kg IV e dexametasona 0,2 mg/kg.

Após a conclusão do procedimento cirúrgico, a extubação será feita após garantir a sucção orogástrica adequada e os pacientes serão transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA).

Na SRPA: MAP, FC, CHEOPS modificado, POV e escore de sedação serão registrados na admissão na SRPA, 1, 4, 8, 12, 18, 24h de pós-operatório por um observador que desconhecerá o protocolo do estudo.

A dor pós-operatória será medida usando uma Escala de Dor modificada do Hospital Infantil do Leste de Ontário (CHEOPS) (Taddio et al, 1995).

CHEOPS = SUM (pontos para todos os 6 parâmetros)

Interpretação:

• pontuação mínima: 4
• pontuação máxima: 13 Pacientes com CHEOPS modificado > 6 receberão analgesia de resgate com 15 mg/kg de paracetamol por via intravenosa. Aqueles com CHEOPS modificado de 4-5 receberão paracetamol 25-40 mg/kg como supositório. Os escores de dor serão registrados a cada 10 minutos após a administração da analgesia de resgate para avaliar o alívio da dor ou a necessidade de mais analgesia de resgate. Serão registrados o número de crianças que precisarão de analgésicos de resgate no pós-operatório e a duração da analgesia que será administrada no momento em que um analgésico for necessário.

Os episódios de vômito pós-operatório serão registrados e tratados com metoclopramida 0,5 mg/kg intravenoso. A sedação pós-operatória será avaliada usando o escore de sedação descrito por Culebras et al, 2001 (1. Desperto e alerta. 2. Dormindo, mas desperta facilmente com a voz ou toque leve. 3. Desperta voz alta ou tremores. 4. Desperta apenas com estímulos dolorosos. 5. Não despertável).

Complicações tardias dos bloqueios também serão investigadas e registradas como hematoma, restrição na abertura da boca, visão, déficit sensorial ou motor, distúrbio alimentar e infecção local.

Será solicitado aos pais que avaliem sua satisfação quanto ao controle da dor ao final de 48h de pós-operatório por meio de escala Likert de 5 pontos (1 = muito satisfeito, 2 = satisfeito, 3 = nem satisfeito nem insatisfeito, 4 = insatisfeito, 5 = muito insatisfeito).

Os pacientes receberão alta do hospital quando estiverem sem dor e não houver outra razão médica para interná-los em uma enfermaria cirúrgica.