Супразигоматический блок в хирургии расщелины неба у детей

Предоперационная оценка:

За день до операции все пациенты проходят преданестезиологическое обследование, включая подробный анамнез, физикальное и системное обследование, а также определение массы тела пациента. Все пациенты будут обследованы на предмет исключения любого из вышеперечисленных противопоказаний. Необходимые лабораторные работы будут включать: Общий анализ крови (CBC); протромбиновое время и концентрация (PT&PC); Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и время кровотечения (ВТ). Все дети не будут принимать пищу через рот в течение 6-8 часов для твердой пищи и 2 часа для прозрачных жидкостей.

Подготовка пациента:

Письменное согласие и оборудование для экстренной реанимации, включая устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, педиатрические передовые препараты жизнеобеспечения для токсичности LA будут доступны.

Интраоперационное ведение:

Все пациенты в этом исследовании будут подвергаться анестезии одной и той же командой анестезиологов и оперироваться одним и тем же хирургом, который не будет знать об исследуемых препаратах.

Общая анестезия будет стандартизирована для всех пациентов в обеих группах с использованием 8 MAC севофлурана в 100% O2 с лицевой маской соответствующего размера. Интраоперационный мониторинг будет включать ЭКГ, пульсоксиметрию, неинвазивное артериальное давление, капнографию и датчик температуры. После обеспечения внутривенного доступа после введения пропофола в дозе 2 мг/кг будет выполнена эндотрахеальная интубация размера, соответствующего возрасту пациента.

После оротрахеальной интубации для поддержания уровня углекислого газа в конце выдоха на уровне 35 ± 5 мм рт. Общая анестезия будет поддерживаться 2-3 МАК севофлюрана.

Интраоперационно пациенты получают инфузию 0,9% физиологического раствора 4 мл/кг/ч.

Двустороннее СМБ будет выполняться перед операцией у детей под наркозом, после асептической подготовки кожи. Пациент будет лежать на спине с головой в нейтральном положении. Место прокола будет у лобно-скулового угла, на стыке верхнего края скуловой дуги и лобной кости. Игла длиной 50 мм и калибром 25 вводится перпендикулярно коже. Его продвигают до большого крыла клиновидной кости на глубину примерно 20 мм, затем отводят на несколько миллиметров и перенаправляют в сторону носогубной складки на 20° вперед и 10° вниз. Прогрессирование в крыловидно-небной ямке составит от 35 до 45 мм. Потеря сопротивления после прохождения через височную мышцу поможет определить глубину прокола. После отрицательного результата аспирации крови в каждую сторону будет вводиться по 0,2 мл/кг раствора для слепого исследования (Captier et al, 2009).

САД, ЧСС, SPO2 и СО2 в конце выдоха будут регистрироваться до индукции анестезии, перед блокадой, после блока и каждые 10 минут до конца операции. Разрез кожи будет сделан через 20 минут после блокады SMB. Увеличение ЧСС и САД более чем на 20% от исходных значений при разрезе кожи будет рассматриваться как признак неадекватной анальгезии. В этом случае фентанил в дозе 1 мкг/кг будет вводиться внутривенно, и случай будет исключен из исследования.

Будут зарегистрированы непосредственные осложнения, связанные с регионарной анестезией:

• Системная токсичность, связанная с местными анестетиками (судороги, нарушение сердечного ритма или проводимости)
• Кровотечение в месте прокола
• Изменение зрачка и поражение глаз

Перед окончанием операции вводят внутривенно парацетамол 15 мг/кг и дексаметазон 0,2 мг/кг.

После завершения хирургической процедуры будет выполнена экстубация после обеспечения адекватной орогастральной аспирации, и пациенты будут переведены в отделение посленаркозной помощи (PACU).

В PACU: MAP, HR, модифицированный CHEOPS, POV и оценка седации будут регистрироваться при поступлении в PACU, через 1, 4, 8, 12, 18, 24 часа после операции наблюдателем, который не будет знать о протоколе исследования.

Послеоперационная боль будет измеряться с использованием модифицированной шкалы боли Детской больницы Восточного Онтарио (CHEOPS) (Taddio et al, 1995).

CHEOPS = СУММА (баллы по всем 6 параметрам)

Интерпретация:

• минимальный балл: 4
• максимальное количество баллов: 13. Пациентам с модифицированным CHEOPS > 6 будет назначена неотложная анальгезия с парацетамолом 15 мг/кг внутривенно. Людям с модифицированным CHEOPS 4-5 будет дан парацетамол 25-40 мг/кг в виде суппозиториев. Оценки боли будут записываться каждые 10 минут после введения неотложной анальгезии для оценки облегчения боли или потребности в дальнейшей неотложной анальгезии. Будет зарегистрировано количество детей, которым потребуются послеоперационные анальгетики для неотложной помощи, и продолжительность обезболивания, которое будет приниматься в то время, когда потребуется анальгетик.

Послеоперационные эпизоды рвоты будут регистрироваться и лечиться внутривенным введением метоклопрамида 0,5 мг/кг. Послеоперационная седация будет оцениваться с использованием шкалы седации, описанной Culebras et al, 2001 (1. Пробудитесь и будьте бдительны. 2. Спит, но легко просыпается от голоса или легкого прикосновения. 3. Просыпается от громкого голоса или тряски. 4. Возбуждается только болевым раздражением. 5. Невозбудимый).

Также будут исследованы и зарегистрированы отсроченные осложнения блокады, такие как гематома, ограниченное открывание рта, нарушение зрения, сенсорный или двигательный дефицит, расстройство пищевого поведения и местная инфекция.

Родителей попросят оценить их удовлетворенность контролем боли в конце 48 часов после операции по 5-балльной шкале Лайкерта (1 = очень удовлетворены, 2 = удовлетворены, 3 = ни удовлетворены, ни неудовлетворены, 4 = не удовлетворены, 5 = очень неудовлетворены).

Пациенты будут выписаны из больницы, когда у них исчезнут боли и нет других медицинских причин для госпитализации их в хирургическое отделение.