Bloqueo Suprazigomático en Cirugía de Paladar Hendido en Niños

Evaluación preoperatoria:

El día previo a la cirugía, todos los pacientes se someterán a un control preanestésico que incluirá la historia detallada, el examen físico, sistémico y el peso del paciente. Todos los pacientes serán investigados para la exclusión de cualquiera de las contraindicaciones mencionadas anteriormente. El trabajo de laboratorio necesario incluirá: Conteo sanguíneo completo (CBC); tiempo y concentración de protrombina (PT y PC); Tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y tiempo de sangrado (BT). Todos los niños se mantendrán nulos por boca 6-8 h para sólidos y 2 h para líquidos claros.

Preparación del paciente:

El consentimiento por escrito y los equipos de reanimación de emergencia, incluidos los dispositivos para las vías respiratorias, los medicamentos pediátricos de soporte vital avanzado para la toxicidad de LA, estarán disponibles.

Manejo intraoperatorio:

Todos los pacientes de este estudio serán anestesiados por el mismo equipo de anestesiólogos y operados por el mismo cirujano que no conocerá los medicamentos del estudio.

La anestesia general se estandarizará para todos los pacientes en ambos grupos utilizando 8 MAC de sevoflurano en O2 al 100% con mascarilla facial de tamaño adecuado. El monitoreo intraoperatorio incluirá ECG, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, capnografía y sonda de temperatura. Tras asegurar el acceso intravenoso, se realizará intubación endotraqueal con tamaño adecuado a la edad del paciente tras la administración de 2 mg/kg de propofol.

Después de la intubación orotraqueal, se utilizará ventilación mecánica asistida con pieza en T de Ayre para mantener el dióxido de carbono al final de la espiración en 35±5 mmHg. Se mantendrá la anestesia general con 2-3 MAC de sevoflurano.

Intraoperatoriamente, los pacientes recibirán una infusión de solución salina normal al 0,9% 4ml/ kg/h.

La SMB bilateral se realizará antes de la cirugía en niños anestesiados, previa preparación aséptica de la piel. El paciente estará en posición supina con la cabeza en posición neutra. El sitio de punción será en el ángulo frontocigomático, en la unión del borde superior del arco cigomático y el hueso frontal. Se insertará una aguja de 50 mm de longitud y calibre 25 perpendicular a la piel. Se avanzará para alcanzar el ala mayor del esfenoides a aproximadamente 20 mm de profundidad, luego se retirará unos milímetros y se redirigirá hacia el pliegue nasolabial en una dirección de 20° hacia adelante y 10° hacia abajo. La progresión en la fosa pterigopalatina será de 35 a 45 mm. La pérdida de resistencia después de atravesar el músculo temporal ayudará a determinar la profundidad de la punción. Después de una prueba de aspiración de sangre negativa, se inyectarán 0,2 ml/kg de la solución de estudio ciego en cada lado (Captier et al, 2009).

MAP, HR, SPO2 y CO2 al final de la espiración se registrarán antes de la inducción de la anestesia, antes del bloqueo, después del bloqueo y cada 10 minutos hasta el final de la cirugía. La incisión en la piel se realizará 20 minutos después del bloqueo de la SMB. Un aumento de la FC y la PAM por encima del 20 % de los valores basales con incisión en la piel se considerará un signo de analgesia inadecuada. En este caso, se administrará fentanilo 1 µg/kg por vía intravenosa y el caso será excluido del estudio.

Se registrarán las complicaciones inmediatas relacionadas con la anestesia regional:

• Toxicidad sistémica relacionada con los anestésicos locales (convulsiones, ritmo cardíaco o trastorno de la conducción)
• Sangrado en el sitio de punción
• Alteración pupilar y lesión ocular

Antes de finalizar la cirugía se administrará paracetamol 15 mg/kg y dexametasona 0,2 mg/kg iv.

Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, se realizará la extubación tras asegurar una adecuada aspiración orogástrica y se trasladará a los pacientes a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

En PACU: MAP, HR, CHEOPS modificado, POV y puntaje de sedación se registrarán al ingreso a PACU, 1, 4, 8, 12, 18, 24 h después de la operación por un observador que no conocerá el protocolo del estudio.

El dolor posoperatorio se medirá utilizando una escala de dolor modificada del Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEOPS) (Taddio et al, 1995).

CHEOPS = SUMA (puntos para los 6 parámetros)

Interpretación:

• puntuación mínima: 4
• puntuación máxima: 13 Los pacientes con CHEOPS modificado > 6 recibirán analgesia de rescate con 15 mg/kg de paracetamol por vía intravenosa. Aquellos con CHEOPS modificado de 4-5 recibirán paracetamol 25-40 mg/kg como supositorio. Las puntuaciones de dolor se registrarán cada 10 minutos después de la administración de analgesia de rescate para evaluar el alivio del dolor o la necesidad de analgesia de rescate adicional. Se registrará el número de niños que necesitarán analgésicos de rescate postoperatorios y la duración de la analgesia que se tomará en el momento en que se requiera un analgésico.

Los episodios de vómitos postoperatorios se registrarán y tratarán con metoclopramida intravenosa 0,5 mg/kg. La sedación postoperatoria se evaluará mediante el puntaje de sedación descrito por Culebras et al, 2001 (1. Despierto y alerta. 2. Durmiendo, pero se despierta fácilmente con la voz o con un toque ligero. 3. Se despierta con voz alta o temblores. 4. Se despierta sólo con estímulos dolorosos. 5. No despertable).

Las complicaciones tardías de los bloqueos también serán investigadas y registradas como hematoma, apertura bucal restringida, visión, déficit sensorial o motor, trastorno alimentario e infección local.

Se pedirá a los padres que evalúen su satisfacción con respecto al control del dolor al final de las 48 horas del postoperatorio a través de una escala tipo Likert de 5 puntos (1 = muy satisfecho, 2 = satisfecho, 3 = ni satisfecho ni insatisfecho, 4 = insatisfecho, 5 = muy insatisfecho).

Los pacientes serán dados de alta del hospital cuando estén libres de dolor y no haya otra razón médica para ingresarlos en una sala de cirugía.