Suprazygomaattinen lohko suulakihalkiokirurgiassa lapsilla

Preoperatiivinen arviointi:

Leikkausta edeltävänä päivänä kaikille potilaille tehdään nukutusta edeltävä tarkastus, joka sisältää yksityiskohtaisen historian, fyysisen, systeemisen tutkimuksen ja potilaan painon. Kaikki potilaat tutkitaan edellä mainittujen vasta-aiheiden poissulkemiseksi. Tarvittavat laboratoriotyöt sisältävät: Complete Blood Count (CBC); Protrombiiniaika ja -pitoisuus (PT& PC); Osittainen tromboplastiiniaika (PTT) ja verenvuotoaika (BT). Kaikki lapset pidetään nollassa per suu 6-8 tuntia kiinteiden aineiden ja 2 tuntia kirkkaiden nesteiden osalta.

Potilaan valmistelu:

Saatavilla on kirjallinen suostumus ja hätäelvytyslaitteet, mukaan lukien hengitystielaitteet, lasten kehittyneet elämää ylläpitävät lääkkeet LA-toksisuuteen.

Intraoperatiivinen hallinta:

Kaikki tässä tutkimuksessa mukana olevat potilaat nukutetaan samassa anestesiologiryhmässä ja ne leikataan samasta kirurgista, joka ei ole tietoinen tutkimuslääkkeistä.

Yleisanestesia standardoidaan kaikille potilaille molemmissa ryhmissä käyttäen 8 MAC sevofluraania 100 % O2:ssa sopivan kokoisen kasvonaamion kanssa. Leikkauksensisäinen seuranta sisältää EKG:n, pulssioksimetrian, noninvasiivisen verenpaineen, kapnografian ja lämpötila-anturin. Suonensisäisen pääsyn varmistamisen jälkeen suoritetaan potilaan ikään sopivan kokoinen endotrakeaalinen intubaatio 2 mg/kg propofolin antamisen jälkeen.

Orotrakeaalisen intuboinnin jälkeen käytetään avustettua mekaanista ventilaatiota Ayren T-kappaleella pitämään hiilidioksidi hengityksen lopussa 35±5 mmHg:ssa. Yleisanestesiaa ylläpidetään 2-3 MAC-sevofluraanilla.

Intraoperatiivisesti potilaat saavat infuusiona normaalia 0,9 % suolaliuosta 4 ml/kg/h.

Kahdenvälinen SMB tehdään nukutetuille lapsille ennen leikkausta ihon aseptisen valmistelun jälkeen. Potilas on makuuasennossa pää neutraalissa asennossa. Punktiokohta on etutsygomaattisessa kulmassa, zygomaattisen kaaren yläreunan ja etuluun liitoskohdassa. 50 mm pituinen ja 25 gaugen neula työnnetään kohtisuoraan ihoa vastaan. Sitä viedään eteenpäin saavuttaakseen sphenoidin suuremman siiven noin 20 mm:n syvyydessä, sitten vedetään pois muutaman millimetrin ja ohjataan uudelleen kohti nasolaabiaalista poimua 20° eteenpäin ja 10° alaspäin. Eteneminen pterygopalatine fossassa on 35-45 mm. Vastustuskyvyn menetys ohimolihaksen läpi kulkemisen jälkeen auttaa määrittämään pistosyvyyden. Negatiivisen veren aspiraatiotestin jälkeen 0,2 ml/kg sokkotutkimusliuosta ruiskutetaan kummallekin puolelle (Captier et al, 2009).

MAP, HR, SPO2 ja lopun tidal CO2 kirjataan ennen anestesian induktiota, ennen estoa, tukosen jälkeen ja 10 minuutin välein leikkauksen loppuun asti. Ihon viilto tehdään 20 minuuttia SMB-eston jälkeen. HR:n ja MAP:n nousu yli 20 % perusarvoista ihon viillolla katsotaan merkkinä riittämättömästä analgesiasta. Tässä tapauksessa fentanyyliä 1 µg/kg annetaan suonensisäisesti ja tapaus suljetaan pois tutkimuksesta.

Aluepuudutukseen liittyvät välittömät komplikaatiot kirjataan:

• Paikallispuudutteisiin liittyvä systeeminen toksisuus (kohtaukset, sydämen rytmi tai johtumishäiriö)
• Verenvuoto pistokohdassa
• Pupillin muutos ja silmävaurio

Ennen leikkauksen päättymistä annetaan IV parasetamolia 15 mg/kg ja deksametasonia 0,2 mg/kg.

Kirurgisen toimenpiteen päätyttyä suoritetaan ekstubaatio sen jälkeen, kun riittävä orgastrinen imu on varmistettu, ja potilaat siirretään postanestesian hoitoyksikköön (PACU).

PACU:ssa: MAP, HR, modifioitu CHEOPS, POV ja sedaatiopisteet kirjataan PACU:hun 1, 4, 8, 12, 18, 24 tuntia leikkauksen jälkeen, kun tarkkailija, joka ei ole tietoinen tutkimusprotokollasta.

Postoperatiivinen kipu mitataan käyttämällä modifioitua Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scalea (CHEOPS) (Taddio et ai., 1995).

CHEOPS = SUMMA (pisteet kaikille 6 parametrille)

Tulkinta:

• vähimmäispisteet: 4
• maksimipistemäärä: 13 Potilaille, joilla on modifioitu CHEOPS > 6, annetaan pelastuskipua 15 mg/kg parasetamolia laskimoon. Niille, joiden CHEOPS on modifioitu 4-5, annetaan parasetamolia 25-40 mg/kg peräpuikkona. Kipupisteet kirjataan 10 minuutin välein pelastuskipulääkkeen antamisen jälkeen, jotta voidaan arvioida kivun lievitystä tai lisäkipulääkkeen tarvetta. Leikkauksen jälkeisiä pelastuskipulääkkeitä tarvitsevien lasten lukumäärä ja analgesian kesto, joka otetaan silloin, kun kipulääkettä tarvitaan, kirjataan.

Leikkauksen jälkeiset oksentelujaksot kirjataan ja niitä hoidetaan suonensisäisellä metoklopramidilla 0,5 mg/kg. Leikkauksen jälkeistä sedaatiota arvioidaan käyttämällä Culebras et al, 2001 kuvaamaa sedaatiopistemäärää (1. Valvo ja hereillä. 2. Nukkuva, mutta herää helposti ääneen tai kevyeen kosketukseen. 3. Herättää kovaan ääneen tai tärisemään. 4. Herättää vain tuskallisilla ärsykkeillä. 5. Kiihtymätön).

Lohkojen viivästyneet komplikaatiot tutkitaan ja kirjataan hematoomana, suun avautumisen rajoittuneena, näkönä, sensorisena tai motorisena puutteena, syömishäiriönä ja paikallisena infektiona.

Vanhempia pyydetään arvioimaan tyytyväisyytensä kivunhallintaan 48 tunnin kuluttua leikkauksesta 5-pisteen Likert-asteikolla (1 = erittäin tyytyväinen, 2 = tyytyväinen, 3 = ei tyytyväinen eikä tyytymätön, 4 = tyytymätön, 5 = erittäin tyytymätön).

Potilaat kotiutetaan sairaalasta, kun he ovat kivuttomia eikä ole muuta lääketieteellistä syytä päästää leikkausosastolle.