Suprazygomatisk blokk i ganespaltekirurgi hos barn

Preoperativ vurdering:

Dagen før operasjonen vil alle pasienter gjennomgå en pre-anestesikontroll, inkludert detaljert anamnese, fysisk, systemisk undersøkelse og pasientens vekt. Alle pasienter vil bli undersøkt for utelukkelse av noen av de ovennevnte kontraindikasjonene. Laboratoriearbeid som kreves vil omfatte: Komplett blodtelling (CBC); Protrombintid og konsentrasjon (PT& PC); Partiell tromboplastintid (PTT) og blødningstid (BT). Alle barn vil bli holdt null per munn 6-8 timer for faste stoffer og 2 timer for klare væsker.

Forberedelse av pasienten:

Skriftlig samtykke og nødgjenopplivingsutstyr, inkludert luftveisutstyr, pediatrisk avanserte livsstøttemedisiner for LA-toksisitet vil være tilgjengelig.

Intraoperativ ledelse:

Alle pasienter i denne studien vil bli bedøvet av det samme teamet av anestesileger og operert av den samme kirurgen som vil være uvitende om studiemedisinene.

Generell anestesi vil bli standardisert for alle pasienter i begge grupper som bruker 8 MAC sevofluran i 100 % O2 med passende størrelse ansiktsmaske. Intraoperativ overvåking vil inkludere EKG, pulsoksymetri, ikke-invasivt blodtrykk, kapnografi og temperatursonde. Etter intravenøs tilgangssikring vil endotrakeal intubasjon med passende størrelse til pasientens alder utføres etter administrering av 2 mg/kg propofol.

Etter orotrakeal intubasjon vil assistert mekanisk ventilasjon ved bruk av Ayres T-stykke bli brukt for å opprettholde endetidal karbondioksid på 35±5 mmHg. Generell anestesi vil opprettholdes med 2-3 MAC sevofluran.

Intraoperativt vil pasientene få en infusjon av normal saltvann 0,9 % oppløsning 4ml/kg/t.

Bilateral SMB vil bli utført før operasjon hos bedøvede barn, etter aseptisk preparering av huden. Pasienten vil være i ryggleie med hodet i nøytral stilling. Stikkstedet vil være ved frontozygomatisk vinkel, i krysset mellom øvre kant av zygomatisk bue og frontalbenet. En nål med 50 mm lengde og 25 gauge settes inn vinkelrett på huden. Den vil bli avansert for å nå den større vingen av sphenoid på omtrent 20 mm dybde, deretter trukket tilbake noen få millimeter og vil bli omdirigert mot nasolabialfolden i en 20° fremover og 10° nedover. Progresjonen i pterygopalatine fossa vil være 35 til 45 mm. Tap av motstand etter å ha passert gjennom temporalismuskelen vil hjelpe til med å bestemme punkteringsdybden. Etter en negativ blodaspirasjonstest vil 0,2 ml/kg av den blindede studieløsningen injiseres på hver side (Captier et al, 2009).

MAP, HR, SPO2 og endetidal CO2 vil bli registrert før induksjon av anestesi, før blokkering, etter blokkering og hvert 10. minutt til slutten av operasjonen. Hudsnitt vil bli gjort 20 minutter etter SMB-blokkering. En økning i HR og MAP over 20 % av baseline-verdiene med hudsnitt vil betraktes som et tegn på utilstrekkelig analgesi. I dette tilfellet vil fentanyl 1 µg/kg gis intravenøst, og tilfellet vil bli ekskludert fra studien.

Umiddelbare komplikasjoner relatert til regional anestesi vil bli registrert:

• Systemisk toksisitet relatert til lokalbedøvelse (anfall, hjerterytme eller ledningsforstyrrelse)
• Blødning på stikkstedet
• Pupillendring og okulær lesjon

Før avsluttet operasjon vil det gis IV paracetamol 15 mg/kg og deksametason 0,2 mg/kg.

Etter fullført kirurgisk prosedyre vil ekstubering gjøres etter å ha sikret tilstrekkelig orogastrisk sug og pasienter vil bli overført til postanestesiavdelingen (PACU).

I PACU: MAP, HR, modifisert CHEOPS, POV og sedasjonsscore vil bli registrert ved innleggelse til PACU, 1, 4, 8, 12, 18, 24 timer postoperativt av en observatør som ikke er klar over studieprotokollen.

Postoperativ smerte vil bli målt ved hjelp av en modifisert Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) (Taddio et al, 1995).

CHEOPS = SUM (poeng for alle 6 parametere)

Tolkning:

• minimum poengsum: 4
• maksimal score: 13 Pasienter med modifisert CHEOPS > 6 vil få redningsanalgesi med 15 mg/kg paracetamol intravenøst. De med modifisert CHEOPS på 4-5 vil få paracetamol 25-40 mg/kg som stikkpille. Smerteskår vil bli registrert hvert 10. minutt etter administrering av redningsanalgesi for å evaluere smertelindring eller behov for ytterligere redningsanalgesi. Antall barn som vil trenge postoperative rednings-analgetika og varigheten av analgesien som vil bli tatt på tidspunktet da et smertestillende middel er nødvendig, vil bli registrert.

Postoperative oppkastepisoder vil bli registrert og behandlet med intravenøs metoklopramid 0,5 mg/kg. Postoperativ sedasjon vil bli vurdert ved å bruke sedasjonsskåre beskrevet av Culebras et al, 2001 (1. Våken og våken. 2. Sovende, men vekker lett til stemme eller lett berøring. 3. Vekker til høy stemme eller risting. 4. Vekker kun med smertefulle stimuli. 5. Unarousable).

Forsinkede komplikasjoner av blokkeringene vil også bli undersøkt og registrert som hematom, begrenset munnåpning, syn, sensorisk eller motorisk underskudd, spiseforstyrrelse og lokal infeksjon.

Foreldrene vil bli bedt om å vurdere sin tilfredshet med smertekontroll ved slutten av 48 timer postoperativt gjennom 5-punkts Likertskala (1 = veldig fornøyd, 2 = fornøyd, 3 = verken fornøyd eller misfornøyd, 4 = misfornøyd, 5 = svært misfornøyd).

Pasienter vil bli skrevet ut fra sykehuset når de er smertefrie og det ikke er annen medisinsk grunn til å legge dem inn på kirurgisk avdeling.