Bloc suprazygomatique dans la chirurgie de la fente palatine chez les enfants

Bilan préopératoire :

La veille de la chirurgie, tous les patients subiront un examen pré-anesthésique comprenant des antécédents détaillés, un examen physique et systémique et le poids du patient. Tous les patients seront examinés pour l'exclusion de l'une des contre-indications mentionnées ci-dessus. Les travaux de laboratoire nécessaires comprendront : numération globulaire complète (CBC ); Temps de prothrombine et concentration (PT & PC); Temps partiel de thromboplastine (PTT) et temps de saignement (BT). Tous les enfants seront maintenus à zéro par bouche 6 à 8 h pour les solides et 2 h pour les liquides clairs.

Préparation du patient :

Un consentement écrit et des équipements de réanimation d'urgence, y compris des dispositifs respiratoires, des médicaments pédiatriques avancés de maintien de la vie pour la toxicité LA seront disponibles.

Prise en charge peropératoire :

Tous les patients de cette étude seront anesthésiés par la même équipe d'anesthésistes et opérés par le même chirurgien qui ne connaîtra pas les médicaments à l'étude.

L'anesthésie générale sera standardisée pour tous les patients des deux groupes en utilisant du sévoflurane 8 MAC dans 100 % d'O2 avec un masque facial de taille appropriée. La surveillance peropératoire comprendra l'ECG, l'oxymétrie de pouls, la pression artérielle non invasive, la capnographie et la sonde de température. Après sécurisation de l'accès intraveineux, une intubation endotrachéale de taille adaptée à l'âge du patient sera réalisée après administration de 2 mg/kg de propofol.

Après l'intubation orotrachéale, une ventilation mécanique assistée utilisant la pièce en T d'Ayre sera utilisée pour maintenir le dioxyde de carbone en fin d'expiration à 35 ± 5 mmHg. L'anesthésie générale sera maintenue avec du sévoflurane 2-3 MAC.

En peropératoire, les patients recevront une perfusion de solution saline normale à 0,9 % 4 ml/kg/h.

La SMB bilatérale sera réalisée avant la chirurgie chez les enfants anesthésiés, après préparation aseptique de la peau. Le patient sera en décubitus dorsal avec la tête en position neutre. Le site de ponction se situera à l'angle frontozygomatique, à la jonction du bord supérieur de l'arcade zygomatique et de l'os frontal. Une aiguille de 50 mm de longueur et de calibre 25 sera insérée perpendiculairement à la peau. Il sera avancé pour atteindre la grande aile du sphénoïde à environ 20 mm de profondeur, puis reculé de quelques millimètres et sera redirigé vers le sillon nasogénien dans un sens de 20° vers l'avant et de 10° vers le bas. La progression dans la fosse ptérygopalatine sera de 35 à 45 mm. La perte de résistance après avoir traversé le muscle temporal aidera à déterminer la profondeur de ponction. Après un test d'aspiration sanguine négatif, 0,2 ml/kg de la solution d'étude en aveugle seront injectés de chaque côté (Captier et al, 2009).

MAP, HR, SPO2 et CO2 de fin d'expiration seront enregistrés avant l'induction de l'anesthésie, avant le bloc, après le bloc et toutes les 10 minutes jusqu'à la fin de la chirurgie. L'incision cutanée sera pratiquée 20 minutes après le bloc SMB. Une augmentation de la fréquence cardiaque et de la PAM au-dessus de 20 % des valeurs de base avec une incision cutanée sera considérée comme un signe d'analgésie inadéquate. Dans ce cas, le fentanyl 1 µg/kg sera administré par voie intraveineuse et le cas sera exclu de l'étude.

Les complications immédiates liées à l'anesthésie régionale seront enregistrées :

• Toxicité systémique liée aux anesthésiques locaux (convulsions, rythme cardiaque ou trouble de la conduction)
• Saignement au site de ponction
• Altération de la pupille et lésion oculaire

Avant la fin de l'intervention, du paracétamol IV 15 mg/kg et de la dexaméthasone 0,2 mg/kg seront administrés.

Une fois l'intervention chirurgicale terminée, l'extubation sera effectuée après s'être assuré d'une aspiration orogastrique adéquate et les patients seront transférés à l'unité de soins post-anesthésie (USPA).

En USPA : MAP, HR, CHEOPS modifié, POV et score de sédation seront enregistrés à l'admission en USPA, 1, 4, 8, 12, 18, 24h postopératoires par un observateur qui ne connaîtra pas le protocole de l'étude.

La douleur postopératoire sera mesurée à l'aide d'une échelle de douleur modifiée du Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario (CHEOPS) (Taddio et al, 1995).

CHEOPS = SOMME (points pour les 6 paramètres)

Interprétation:

• note minimale : 4
• score maximum : 13 Les patients avec un CHEOPS modifié > 6 recevront une analgésie de secours avec 15 mg/kg de paracétamol par voie intraveineuse. Ceux qui ont un CHEOPS modifié de 4-5 recevront du paracétamol 25-40 mg/kg sous forme de suppositoire. Les scores de douleur seront enregistrés toutes les 10 minutes après l'administration de l'analgésie de secours pour évaluer le soulagement de la douleur ou la nécessité d'une analgésie de secours supplémentaire. Le nombre d'enfants qui auront besoin d'analgésiques de secours postopératoires et la durée de l'analgésie qui sera prise au moment où un analgésique est requis seront enregistrés.

Les épisodes de vomissements postopératoires seront enregistrés et traités avec du métoclopramide intraveineux à 0,5 mg/kg. La sédation postopératoire sera évaluée à l'aide du score de sédation décrit par Culebras et al, 2001 (1. Éveillé et alerte. 2. Dormir mais s'éveille facilement à la voix ou au toucher léger. 3. Éveille une voix forte ou des tremblements. 4. Éveille avec des stimuli douloureux uniquement. 5. Inéveillable).

Les complications retardées des blocs seront également étudiées et enregistrées comme un hématome, une ouverture de la bouche restreinte, une vision, un déficit sensoriel ou moteur, un trouble de l'alimentation et une infection locale.

Il sera demandé aux parents d'évaluer leur satisfaction vis-à-vis du contrôle de la douleur au bout des 48h postopératoires grâce à une échelle de Likert en 5 points (1 = très satisfait, 2 = satisfait, 3 = ni satisfait ni insatisfait, 4 = insatisfait, 5 = très insatisfait).

Les patients sortiront de l'hôpital lorsqu'ils ne ressentiront plus de douleur et qu'il n'y aura aucune autre raison médicale de les admettre dans un service de chirurgie.