Blocco soprazigomatico nella chirurgia della palatoschisi nei bambini

Valutazione preoperatoria:

Il giorno prima dell'intervento, tutti i pazienti saranno sottoposti a controllo pre-anestetico comprendente anamnesi dettagliata, esame fisico e sistemico e peso del paziente. Tutti i pazienti saranno esaminati per l'esclusione di una qualsiasi delle controindicazioni sopra menzionate. Il lavoro di laboratorio necessario includerà: emocromo completo (CBC); Tempo e concentrazione di protrombina (PT e PC); Tempo di tromboplastina parziale (PTT) e tempo di sanguinamento (BT). Tutti i bambini saranno tenuti a zero per bocca 6-8 ore per i solidi e 2 ore per i liquidi chiari.

Preparazione del paziente:

Saranno disponibili il consenso scritto e le attrezzature per la rianimazione di emergenza, inclusi dispositivi per le vie aeree, farmaci pediatrici di supporto vitale avanzato per la tossicità LA.

Gestione intraoperatoria:

Tutti i pazienti in questo studio saranno anestetizzati dallo stesso team di anestesisti e operati dallo stesso chirurgo che non sarà a conoscenza dei farmaci in studio.

L'anestesia generale sarà standardizzata per tutti i pazienti in entrambi i gruppi utilizzando 8 MAC sevoflurano in 100% O2 con maschera facciale di dimensioni adeguate. Il monitoraggio intraoperatorio includerà ECG, pulsossimetria, pressione sanguigna non invasiva, capnografia e sonda di temperatura. Dopo la protezione dell'accesso endovenoso, verrà eseguita l'intubazione endotracheale di dimensioni adeguate all'età del paziente dopo la somministrazione di 2 mg/kg di propofol.

Dopo l'intubazione orotracheale, verrà utilizzata la ventilazione meccanica assistita utilizzando il raccordo a T di Ayre per mantenere l'anidride carbonica di fine espirazione a 35 ± 5 mmHg. L'anestesia generale sarà mantenuta con 2-3 MAC sevoflurano.

Intraoperatoriamente, i pazienti riceveranno un'infusione di normale soluzione fisiologica allo 0,9% 4 ml/kg/h.

L'SMB bilaterale verrà eseguito prima dell'intervento chirurgico nei bambini anestetizzati, dopo la preparazione asettica della pelle. Il paziente sarà in posizione supina con la testa in posizione neutra. Il sito di puntura sarà all'angolo frontozigomatico, alla giunzione del bordo superiore dell'arco zigomatico e dell'osso frontale. Un ago con una lunghezza di 50 mm e un calibro 25 verrà inserito perpendicolarmente alla pelle. Sarà avanzato per raggiungere l'ala maggiore dello sfenoide a circa 20 mm di profondità, quindi ritirato di pochi millimetri e reindirizzato verso la piega naso-labiale con una direzione di 20° in avanti e 10° verso il basso. La progressione nella fossa pterigopalatina sarà di 35-45 mm. La perdita di resistenza dopo il passaggio attraverso il muscolo temporale aiuterà a determinare la profondità della puntura. Dopo un test di aspirazione del sangue negativo, verranno iniettati 0,2 ml/kg della soluzione dello studio in cieco su ciascun lato (Captier et al, 2009).

MAP, HR, SPO2 e end-tidal CO2 saranno registrati prima dell'induzione dell'anestesia, prima del blocco, dopo il blocco e ogni 10 minuti fino alla fine dell'intervento. L'incisione cutanea verrà eseguita 20 minuti dopo il blocco SMB. Un aumento di HR e MAP superiore al 20% dei valori basali con incisione cutanea sarà considerato un segno di analgesia inadeguata. In questo caso, fentanyl 1 µg/kg verrà somministrato per via endovenosa e il caso verrà escluso dallo studio.

Verranno registrate le complicazioni immediate relative all'anestesia regionale:

• Tossicità sistemica correlata agli anestetici locali (convulsioni, ritmo cardiaco o disturbo della conduzione)
• Sanguinamento nel sito di puntura
• Alterazione della pupilla e lesione oculare

Prima della fine dell'intervento chirurgico, verranno somministrati paracetamolo EV 15 mg/kg e desametasone 0,2 mg/kg.

Dopo il completamento della procedura chirurgica, l'estubazione verrà eseguita dopo aver assicurato un'adeguata aspirazione orogastrica e i pazienti verranno trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU).

In PACU: MAP, HR, CHEOPS modificato, POV e punteggio di sedazione saranno registrati all'ammissione a PACU, 1, 4, 8, 12, 18, 24 ore dopo l'intervento da un osservatore che non sarà a conoscenza del protocollo di studio.

Il dolore postoperatorio sarà misurato utilizzando una scala del dolore modificata del Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEOPS) (Taddio et al, 1995).

CHEOPS = SOMMA (punti per tutti e 6 i parametri)

Interpretazione:

• punteggio minimo: 4
• punteggio massimo: 13 I pazienti con CHEOPS modificato> 6 riceveranno analgesia di salvataggio con 15 mg / kg di paracetamolo per via endovenosa. Quelli con CHEOPS modificato di 4-5 riceveranno paracetamolo 25-40 mg/kg come supposta. I punteggi del dolore verranno registrati ogni 10 minuti dopo la somministrazione di analgesia di salvataggio per valutare il sollievo dal dolore o la necessità di ulteriore analgesia di salvataggio. Verrà registrato il numero di bambini che avranno bisogno di analgesici di salvataggio postoperatori e la durata dell'analgesia che verrà assunta nel momento in cui è richiesto un analgesico.

Gli episodi di vomito postoperatorio saranno registrati e trattati con metoclopramide per via endovenosa 0,5 mg/kg. La sedazione postoperatoria sarà valutata utilizzando il sedation score descritto da Culebras et al, 2001 (1. Sveglio e vigile. 2. Dormire ma si sveglia facilmente alla voce o al tocco leggero. 3. Sveglia a voce alta o agitazione. 4. Si risveglia solo con stimoli dolorosi. 5. Non risvegliabile).

Le complicanze ritardate dei blocchi saranno anche studiate e registrate come ematoma, apertura limitata della bocca, visione, deficit sensoriale o motorio, disturbi alimentari e infezione locale.

Ai genitori verrà chiesto di valutare la loro soddisfazione riguardo al controllo del dolore al termine delle 48h postoperatorie attraverso una scala Likert a 5 punti (1 = molto soddisfatto, 2 = soddisfatto, 3 = né soddisfatto né insoddisfatto, 4 = insoddisfatto, 5 = molto insoddisfatto).

I pazienti saranno dimessi dall'ospedale quando saranno indolori e non ci saranno altri motivi medici per ricoverarli in un reparto chirurgico.