冠微小血管機能と CT 冠動脈造影 (CorCTCA) (CorCTCA)

英国心臓財団が提供する情報によると、英国には約 230 万人の男女が狭心症を患っています。 2014 年には、約 247,363 件の冠動脈造影が行われました。そのほとんどは狭心症の既知または疑いの調査のためでしたが、血管造影によって閉塞性冠動脈疾患 (CAD) が特定された患者は約半数にすぎません。 CT 冠動脈造影 (CTCA) を考慮すると、心臓起源が疑われる胸痛で胸痛クリニックに紹介された患者の 4 人に 1 人以下が、CTCA スキャンで特定された閉塞性 CAD を持っています。 胸痛の原因の説明はしばしば不明確であり、患者や臨床医を苛立たせることがあります。 小血管疾患、すなわち微小血管または血管痙攣性狭心症が 1 つの説明である可能性があります。

CTCA による非侵襲的または侵襲的な冠状動脈の解剖学的画像化は、冠状動脈機能の評価のための鈍感なアプローチであり、侵襲的血管造影または CTCA による閉塞性 CAD の血管造影の視覚的評価でさえ、時には誤診や副次的な診断につながる可能性があります。最適な結果。 冠動脈機能の新しい補助的検査は、医学的決定をさらに知らせるための診断的価値を高める可能性があります。 まとめると、文献と実践ガイドラインは、満たされていないニーズの臨床的問題を示唆しており、診断管理を改善できれば、患者と医療提供者に利益をもたらす可能性があります。 私たちの提案は、閉塞性CADが除外された狭心症患者における微小血管および血管痙攣性障害の有病率に関する情報を収集するために診断検査の進歩を利用することにより、証拠のギャップに対処します. 無作為化、盲検、対照試験のコンテキストで診断管理戦略を実施することにより、研究者は、関連する患者に冠動脈機能検査を使用することが有益であるかどうかを判断することを目指しています.

閉塞性 CAD のない患者の狭心症と現代の臨床試験からの洞察: フラクショナル フロー リザーブと多血管評価のための血管造影 2 (FAME-2)、心臓のスコットランドのコンピューター断層撮影法 (SCOT-HEART)、胸痛の評価のための前向き多施設画像検査(PROMISE)、Clinical Evaluation of Magnetic Resonance Imaging in Coronary Heart Disease 2 (CE-MARC 2) の 2 つの試験は、閉塞性 CAD による狭心症の診断と治療に焦点を当てています。 逆説的ですが、これらの試験の結果から、閉塞性 CAD を伴わないかなりの数の狭心症患者が診断されています。 FAME-2 では、CAD が安定している 1220 人の患者のうち、332 人 (27%) が非血流制限 (FFR > 0.80) でした。 CAD。 カナダ心血管学会の狭心症クラスの分布は、無作為化された患者と登録された患者の間で同様であり (p=0.64)、無症候性虚血の有病率 (16%; p=0.96) も同様でした。 登録患者は薬物療法で治療され、MACE 率は 2 年で 9% でした。

SCOT-HEART では、胸痛クリニックで評価された狭心症が疑われる 4,146 人の患者のうち、2,450 人 (59%) が狭心症 (定型または非定型) であることが確認されましたが、CTCA によって明らかにされた閉塞性 CAD の有病率を考慮すると (≧70% の狭窄1 つの主要な分岐または左側の主幹の 50%)、わずか 25% に閉塞性 CAD がありました。 PROMISE 試験では、10,003 人の参加者 (定型または非定型狭心症の n=8939 (89.4%)) が、CTCA による初期解剖学的検査の戦略または機能検査 (運動心電図またはストレス イメージング) の戦略に無作為に割り付けられました。 SCOT-HEART と同様の診断基準を使用すると、CTCA グループの 4996 人の参加者のうち 517 人 (10.7%) のみが「陽性」の結果を示しました。 閉塞性ＣＡＤのない患者における狭心症の病因を説明するためのさらなるデータは提供されなかった。

ごく最近では、CE-MARC 2 試験で、胸痛クリニックに紹介された患者の診断戦略が、検査前の CAD の可能性が 10% から 90% であると比較されました。 参加者全員 (n=1202) に狭心症の病歴があり、401 (33.4%) が典型的な狭心症でした。 少数の参加者のみが非侵襲的検査で陽性でした (CMR グループで 12.4%、心筋灌流シンチグラフィー (MPS) グループで 18.2%、NICE ガイドライン グループで 13.4%)。 侵襲的冠動脈造影は、無作為化から 12 か月以内に 265 例 (22%) の患者で実施されました。 不要な血管造影 (FFR > 0.8 または定量的冠動脈分析として定義され、直径 2.5 mm 以上のすべての冠血管において 1 ビューで 70% 以上または 2 つの直交ビューで 50% 以上の狭窄がないことを示す) は、139 人の被験者 (12 %): CMR グループで 7.5%、MPS グループで 7.1%、NICE ガイドライン グループの参加者の 28.8%。 CEMARC 2 は実用的な試験であり、侵襲的血管造影がすべての被験者で実施されたわけではないため、非侵襲的画像検査が「陰性」の患者の狭心症の原因は不明でした。 最後に、ISCHEMIA 試験の研究者は、負荷試験 (% 左心室 (LV) 質量) で中等度から重度の心筋虚血で登録された参加者の一部に閉塞性 CAD がないことを観察しました。 冠動脈 CT 血管造影法 (CIAO-ISCHEMIA) 研究で閉塞性冠動脈疾患のない ISCHEMIA 試験のスクリーニング失敗のうち、1 年間にわたる虚血および狭心症の変化は、これらの患者をより詳細に調査するために推進されています。

SCOT-HEART 試験では、ベースライン時と 6 か月時に評価された症状と生活の質は、標準治療と比較して、CTCA に基づく戦略に割り当てられた患者であまり改善されませんでした。 この分析は、症状と生活の質が CTCA に基づく戦略で改善されるという仮説に反論し、NICE-95 ガイドラインの推奨事項と矛盾します。 閉塞性CADを確認する、またはCADを除外するという診断の変更を伴うCTCAグループの患者は、症状が最も改善されました。 対照的に、非閉塞性CADの患者は症状の改善が最も少なかった。 この発見を説明するには、いくつかの理由が考えられます。 第一に、患者の満足度は、確定診断と治療計画、すなわち 1) 正常な冠動脈 - 治療の中止、2) 閉塞性 CAD - 経皮的冠動脈インターベンション (PCI) または冠動脈バイパス手術 (CABG) により大きくなる可能性があります。治療を変更しないと、患者の満足度が低下する可能性があります。 第 2 に、CTCA の偽陰性の結果が、血流制限 CAD の一部の患者で発生した可能性があります (血流制限 CAD および/または虚血の客観的評価が実施されていないため)。 最後に、非閉塞性 CAD の一部の患者は、微小血管疾患を患っていた可能性があります。 臨床医は、閉塞性CADのない患者の狭心症治療を中止した可能性があるため、微小血管狭心症（およびCTCAスキャンが陰性）の患者の症状は悪化した可能性があります.

私たちの研究のデザインには、CTCAによって明らかにされたように、狭心症であるが非閉塞性CADの患者における微小血管および/または血管痙攣性疾患の有病率に関する情報を提供するために、冠動脈機能の新しい診断テストを含む多施設観察研究が含まれています。 CTCA プロトコルは、最適な基準、つまりベータ遮断薬による心拍数のコントロール、CTCA スキャン前の舌下硝酸塩の投与などに従って実施されます。 追加の冠機能検査の臨床的関連性は、冠機能検査の結果に基づく管理（診断と治療）のネステッド無作為化戦略試験と、血管造影に基づく標準治療によって評価されます。 CTCA による時折の CAD 誤分類の可能性 (つまり、 偽陰性、閉塞性CAD）も評価されます。 フォローアップには、健康、幸福、治療の満足度の評価が含まれます。 安定した胸痛を評価するための第一選択の診断検査として CTCA による解剖学的画像が広く採用されていること (NICE-95 ガイドラインの更新、2016 年 11 月) は、この研究の理論的根拠を裏付けています。