Koronar mikrovaskulär funktion och CT koronar angiografi (CorCTCA) (CorCTCA)

Enligt information från British Heart Foundation finns det cirka 2,3 miljoner män och kvinnor som lever med angina i Storbritannien (Storbritannien). Under 2014 gjordes ~247 363 kranskärlssjukdomar, mestadels för utredning av känd eller misstänkt angina, men endast ungefär hälften av patienterna har obstruktiv kranskärlssjukdom (CAD) identifierad av angiogrammet. Med tanke på CT koronar angiografi (CTCA), har <=1 av 4 patienter som hänvisats till bröstsmärtakliniken med bröstsmärtor av misstänkt hjärtursprung obstruktiv CAD identifierad av CTCA-skanningen. Förklaringen till orsaken/orsakerna till bröstsmärtan är ofta oklara, vilket kan vara frustrerande för patienter och läkare. Småkärlssjukdom, dvs mikrovaskulär eller vasospastisk angina kan vara en förklaring.

Anatomisk avbildning av kranskärlen, icke-invasivt med CTCA eller invasivt, är ett okänsligt tillvägagångssätt för bedömning av kranskärlsfunktion, och även visuell bedömning av angiogrammet för obstruktiv CAD genom invasiv angiografi eller CTCA, kan ibland leda till feldiagnos och sub- optimala resultat. Nya kompletterande tester av kranskärlsfunktion kan ha inkrementellt diagnostiskt värde för att ytterligare informera medicinska beslut. Sammantaget antyder litteraturen och riktlinjerna för praktiken ett kliniskt problem med ouppfyllda behov, med potential för fördelar för patienter och vårdgivare om den diagnostiska hanteringen kan förbättras. Vårt förslag tar itu med evidensgapet genom att utnyttja framsteg inom diagnostiska tester för att samla information om förekomsten av mikrovaskulära och vasospastiska störningar hos patienter med angina hos vilka obstruktiv CAD har uteslutits. Genom att implementera en diagnostisk hanteringsstrategi i samband med en randomiserad, blindad, kontrollerad studie, strävar forskarna efter att avgöra om användning av kranskärlsfunktionstester på relevanta patienter kan vara fördelaktigt.

Angina hos patienter utan obstruktiv CAD och insikter från samtida kliniska prövningar: The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), Scottish Computed Tomography of the HEART (SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (LÖFTE), och klinisk utvärdering av magnetisk resonanstomografi vid kranskärlssjukdom 2 (CE-MARC 2) 2 försök fokuserade på diagnos och behandling av angina på grund av obstruktiv CAD. Paradoxalt nog har resultaten i dessa studier diagnostiserat ett stort antal patienter med angina utan obstruktiv CAD. I FAME-2, av 1220 patienter med stabil CAD, hade 332 (27%) icke-flödesbegränsande (FFR>0,80) CAD. Fördelningen av anginaklasserna i Canadian Cardiovascular Society var liknande mellan de randomiserade patienterna och de i registret (p=0,64), liksom förekomsten av tyst ischemi (16 %; p=0,96). Registerpatienterna behandlades med medicinsk terapi och MACE-frekvensen var 9 % efter 2 år.

I SCOT-HEART, av 4146 patienter med misstänkt angina utvärderade vid bröstsmärtakliniken, hade 2450 (59%) bekräftad angina (typisk eller atypisk), men med tanke på förekomsten av obstruktiv CAD som avslöjats av CTCA (>70% stenos i ≥ 1 större grenar eller 50 % i den vänstra huvudstammen), bara 25 % hade obstruktiv CAD. I PROMISE-studien randomiserades 10 003 deltagare (n=8939 (89,4%) med typisk eller atypisk angina) till en strategi med initial anatomisk testning med CTCA eller till en strategi för funktionstestning (tränings-EKG eller stressavbildning). Med liknande diagnostiska kriterier som i SCOT-HEART hade endast 517 (10,7%) av de 4996 deltagarna i CTCA-gruppen ett "positivt" resultat. Inga ytterligare data tillhandahölls för att förklara etiologin för angina hos patienter utan obstruktiv CAD.

Senast jämförde CE-MARC 2-studien diagnostiska strategier hos patienter som remitterades till bröstsmärtakliniken med en sannolikhet för CAD på 10 % till 90 % före testet. Alla (n=1202) av deltagarna hade en historia av angina, där 401 (33,4%) hade typisk angina. Endast en minoritet av deltagarna hade ett positivt icke-invasivt test (12,4 % i CMR-gruppen, 18,2 % i gruppen för myokardperfusionsscintigrafi (MPS) och 13,4 % i gruppen NICE Guideline). Invasiv kranskärlsangiografi utfördes inom 12 månader efter randomisering hos 265 (22 %) patienter. Det primära resultatet av onödig angiografi (definierad som en FFR>0,8 eller kvantitativ kranskärlsanalys som inte visade någon stenos ≥70 % i en visning eller ≥50 % i 2 ortogonala vyer i alla kranskärl ≥2,5 mm diameter), inträffade hos 139 försökspersoner (12 %): 7,5 % i CMR-gruppen, 7,1 % i MPS-gruppen och 28,8 % av deltagarna i NICE guidelines-gruppen. CEMARC 2 var en pragmatisk prövning och eftersom invasiv angiografi inte utfördes hos alla försökspersoner var orsakerna till angina hos patienter med "negativa" icke-invasiva avbildningstester oklara. Slutligen har ISCHEMIA-försökets utredare observerat att några av deltagarna som registrerats med måttlig-svår myokardischemi vid stresstestning (% vänster ventrikulär (LV) massa) inte har obstruktiv CAD. Förändringarna i ischemi och kärlkramp under ett år bland misslyckanden i ISCHEMIA-studier utan obstruktiv kranskärlssjukdom på kranskärls-CT-angiografi (CIAO-ISCHEMI) studie har inletts för att undersöka dessa patienter mer i detalj.

I SCOT-HEART-studien förbättrades symtomen och livskvaliteten vid baslinjen och 6 månader mindre hos patienter som tilldelats den CTCA-vägda strategin jämfört med standardvård. Denna analys tillbakavisade hypotesen att symtom och livskvalitet skulle förbättras med en CTCA-styrd strategi och den strider mot NICE-95-riktlinjens rekommendationer. Patienter i CTCA-gruppen med en förändring i diagnos som bekräftar obstruktiv CAD eller utesluter CAD hade den största förbättringen av symtomen. Däremot hade patienter med icke-obstruktiv CAD den minsta förbättringen av symtomen. Det kan finnas flera skäl att förklara detta fynd. För det första kan patienttillfredsställelsen vara större med en definitiv diagnos och behandlingsplan, dvs. 1) normala kranskärl - stoppa behandlingen, 2) obstruktiv CAD - perkutan kranskärlsintervention (PCI) eller kranskärlsbypasskirurgi (CABG), medan ett resultat av intermediär CAD med ingen förändring i behandlingen kan leda till lägre patienttillfredsställelse. För det andra kan ett falskt negativt CTCA-resultat ha inträffat hos vissa patienter med flödesbegränsande CAD (eftersom objektiva bedömningar av flödesbegränsande CAD och/eller ischemi inte utfördes). Slutligen kan vissa patienter med icke-obstruktiv CAD ha haft mikrovaskulär sjukdom. Eftersom läkare kan ha avbrutit anginabehandling hos patienter utan obstruktiv CAD, kan symtomen hos patienter som hade mikrovaskulär angina (och en negativ CTCA-skanning) ha försämrats.

Designen av vår studie inkluderar en multicenter, observationsstudie som involverar nya diagnostiska tester av kranskärlsfunktion för att ge information om förekomsten av mikrovaskulär och/eller vasospastisk sjukdom hos patienter med angina men icke-obstruktiv CAD som avslöjats av CTCA. CTCA-protokollet kommer att genomföras enligt optimala standarder, dvs hjärtfrekvenskontroll med betablockerare, administrering av sublingualt nitrat före CTCA-skanningen, etc. Den kliniska relevansen av ytterligare tester av kranskärlsfunktion kommer att bedömas genom en kapslad randomiserad strategistudie av hantering (diagnos och behandling) vägledd av resultaten av kransfunktionstest kontra standardvård styrd av angiografi. Möjligheten till enstaka felklassificering av CAD av CTCA (dvs. falskt negativ, obstruktiv CAD) kommer också att bedömas. Uppföljningen kommer att omfatta bedömningar av hälsa, välbefinnande och behandlingstillfredsställelse. Den bredare användningen av anatomisk avbildning med CTCA som ett första linjens diagnostiskt test för bedömning av stabil bröstsmärta (NICE-95 guideline update, november 2016), stöder logiken för denna forskning.