Coronaire microvasculaire functie en CT coronaire angiografie (CorCTCA) (CorCTCA)

Volgens informatie van de British Heart Foundation leven er ongeveer 2,3 miljoen mannen en vrouwen met angina pectoris in het Verenigd Koninkrijk (VK). In 2014 werden ~ 247.363 coronaire angiogrammen uitgevoerd, meestal voor het onderzoek van bekende of vermoedelijke angina pectoris, maar slechts ongeveer de helft van de patiënten heeft een obstructieve coronaire hartziekte (CAD) geïdentificeerd door het angiogram. Wat CT-coronaire angiografie (CTCA) betreft, heeft <=1 op de 4 patiënten die naar de Chest Pain Clinic zijn verwezen met pijn op de borst van vermoedelijke cardiale oorsprong, obstructieve CAD geïdentificeerd door de CTCA-scan. De verklaring voor de oorzaak(en) van de pijn op de borst is vaak onduidelijk, wat frustrerend kan zijn voor patiënten en clinici. Ziekte van kleine bloedvaten, d.w.z. microvasculaire of vasospastische angina kan een verklaring zijn.

Anatomische beeldvorming van de kransslagaders, niet-invasief door CTCA of invasief, is een ongevoelige benadering voor de beoordeling van de kransslagaderfunctie, en zelfs visuele beoordeling van het angiogram voor obstructieve CAD door invasieve angiografie of CTCA kan soms leiden tot een verkeerde diagnose en sub- optimale resultaten. Nieuwe aanvullende tests van de coronaire functie kunnen incrementele diagnostische waarde hebben om medische beslissingen verder te onderbouwen. Alles bij elkaar genomen suggereren de literatuur en praktijkrichtlijnen een klinisch probleem van onvervulde behoefte, met potentiële voordelen voor patiënten en zorgverleners als het diagnostisch management kan worden verbeterd. Ons voorstel vult de bewijskloof aan door gebruik te maken van de vooruitgang in diagnostische tests om informatie te verzamelen over de prevalentie van microvasculaire en vasospastische aandoeningen bij patiënten met angina pectoris bij wie obstructieve CAD is uitgesloten. Door een diagnostische managementstrategie te implementeren in de context van een gerandomiseerde, geblindeerde, gecontroleerde studie, willen de onderzoekers bepalen of het gebruik van coronaire functietesten bij relevante patiënten gunstig kan zijn.

Angina pectoris bij patiënten zonder obstructieve CAD en inzichten uit hedendaagse klinische onderzoeken: The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), Scottish COmputed Tomography of the HEART (SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) en klinische evaluatie van magnetische resonantiebeeldvorming bij coronaire hartziekte 2 (CE-MARC 2) 2 onderzoeken waren gericht op de diagnose en behandeling van angina als gevolg van obstructieve CAD. Paradoxaal genoeg hebben de bevindingen in deze onderzoeken aanzienlijke aantallen patiënten met angina zonder obstructieve CAD gediagnosticeerd. In FAME-2 hadden van de 1220 patiënten met stabiele CAD, 332 (27%) non-flow limiting (FFR>0,80) CAD. De verdeling van de anginaklassen van de Canadian Cardiovascular Society was vergelijkbaar tussen de gerandomiseerde patiënten en die in het register (p=0,64), evenals de prevalentie van stille ischemie (16%; p=0,96). De registerpatiënten werden behandeld met medische therapie en het MACE-percentage was 9% na 2 jaar.

In SCOT-HEART hadden 2450 (59%) van de 4146 patiënten met vermoedelijke angina pectoris beoordeeld in de Chest Pain Clinic bevestigde angina pectoris (typisch of atypisch), maar gezien de prevalentie van obstructieve CAD zoals onthuld door CTCA (>70% stenose in ≥ 1 hoofdtakken of 50% in de linker hoofdstam), slechts 25% had obstructieve CAD. In de PROMISE-studie werden 10.003 deelnemers (n=8939 (89,4%) met typische of atypische angina pectoris) gerandomiseerd naar een strategie van initiële anatomische tests met CTCA of naar een strategie van functionele tests (inspannings-ECG of stressbeeldvorming). Gebruikmakend van vergelijkbare diagnostische criteria als bij SCOT-HEART, hadden slechts 517 (10,7%) van de 4996 deelnemers in de CTCA-groep een 'positief' resultaat. Er werden geen verdere gegevens verstrekt om de etiologie van de angina bij de patiënten zonder obstructieve CAD te verklaren.

Meest recent vergeleek de CE-MARC 2-studie diagnostische strategieën bij patiënten die naar de pijnkliniek op de borst waren verwezen met een pre-test waarschijnlijkheid van CAD van 10% tot 90%. Alle (n=1202) deelnemers hadden een voorgeschiedenis van angina pectoris, waarbij 401 (33,4%) typische angina pectoris hadden. Slechts een minderheid van de deelnemers had een positieve niet-invasieve test (12,4% in de CMR-groep, 18,2% in de myocardiale perfusiescintigrafie (MPS)-groep en 13,4% in de NICE-richtlijngroep). Invasieve coronaire angiografie werd uitgevoerd binnen 12 maanden na randomisatie bij 265 (22%) patiënten. Het primaire resultaat van onnodige angiografie (gedefinieerd als een FFR>0,8 of kwantitatieve coronaire analyse die geen stenose ≥70% aantoont in 1 weergave of ≥50% in 2 orthogonale weergaven in alle coronaire vaten met een diameter van ≥2,5 mm), trad op bij 139 proefpersonen (12 %): 7,5% in de CMR-groep, 7,1% in de MPS-groep en 28,8% van de deelnemers in de NICE-richtlijnengroep. CEMARC 2 was een pragmatisch onderzoek en aangezien invasieve angiografie niet bij alle proefpersonen werd uitgevoerd, waren de oorzaken van de angina pectoris bij patiënten met 'negatieve' niet-invasieve beeldvormingstesten onduidelijk. Ten slotte hebben de onderzoekers van de ISCHEMIA-studie vastgesteld dat sommige deelnemers met matige tot ernstige myocardischemie bij stresstesten (% linkerventrikelmassa (LV)) geen obstructieve CAD hebben. De veranderingen in ischemie en angina pectoris gedurende een jaar onder de ISCHEMIA-studiescreeningsfouten zonder obstructieve coronaire hartziekte op coronaire CT-angiografie (CIAO-ISCHEMIA) studie is opgezet om deze patiënten in meer detail te onderzoeken.

In de SCOT-HEART-studie verbeterden de symptomen en kwaliteit van leven, beoordeeld bij baseline en na 6 maanden, minder bij patiënten die waren toegewezen aan de CTCA-geleide strategie in vergelijking met standaardzorg. Deze analyse weerlegde de hypothese dat symptomen en kwaliteit van leven zouden verbeteren met een CTCA-geleide strategie en is in strijd met de aanbevelingen van de NICE-95-richtlijn. Patiënten in de CTCA-groep met een verandering in de diagnose die obstructieve CAD bevestigde of CAD uitsluit, vertoonden de grootste verbetering van de symptomen. Daarentegen hadden patiënten met niet-obstructieve CAD de minste verbetering van de symptomen. Er kunnen verschillende redenen zijn om deze bevinding te verklaren. Ten eerste kan de patiënttevredenheid groter zijn met een definitieve diagnose en een behandelplan, d.w.z. 1) normale kransslagaders - stop de behandeling, 2) obstructieve CAD - percutane coronaire interventie (PCI) of coronaire bypassoperatie (CABG), terwijl een resultaat van intermediaire CAD met geen verandering in de behandeling kan leiden tot een lagere patiënttevredenheid. Ten tweede kan een fout-negatief CTCA-resultaat zijn opgetreden bij sommige patiënten met stroombeperkende CAD (aangezien objectieve beoordelingen van stroombeperkende CAD en/of ischemie niet werden uitgevoerd). Ten slotte kunnen sommige patiënten met niet-obstructieve CAD een microvasculaire ziekte hebben gehad. Aangezien clinici mogelijk de behandeling van angina pectoris hebben stopgezet bij patiënten zonder obstructieve CAD, kunnen de symptomen van patiënten met microvasculaire angina (en een negatieve CTCA-scan) zijn verslechterd.

Het ontwerp van onze studie omvat een multicentrische, observationele studie met nieuwe diagnostische tests van de coronaire functie om informatie te verschaffen over de prevalentie van microvasculaire en/of vasospastische ziekte bij patiënten met angina pectoris maar niet-obstructieve CAD, zoals onthuld door CTCA. Het CTCA-protocol zal worden uitgevoerd volgens optimale normen, d.w.z. hartslagcontrole met bètablokkermedicatie, toediening van sublinguaal nitraat vóór de CTCA-scan, enz. De klinische relevantie van aanvullende tests van de coronaire functie zal worden beoordeeld door middel van een geneste gerandomiseerde strategiestudie van management (diagnose en behandeling) op basis van de resultaten van de coronaire functietest versus standaardzorg op basis van angiografie. De mogelijkheid van incidentele CAD-verkeerde classificatie door CTCA (d.w.z. vals negatief, obstructieve CAD) zal ook worden beoordeeld. De follow-up omvat beoordelingen van de gezondheid, het welzijn en de tevredenheid over de behandeling. De bredere acceptatie van anatomische beeldvorming met CTCA als eerstelijns diagnostische test voor de beoordeling van stabiele pijn op de borst (NICE-95 richtlijnupdate, november 2016), ondersteunt de grondgedachte voor dit onderzoek.