Koronar mikrovaskulær funksjon og CT koronar angiografi (CorCTCA) (CorCTCA)

I følge informasjon gitt av British Heart Foundation, er det omtrent 2,3 millioner menn og kvinner som lever med angina i Storbritannia (Storbritannia). I 2014 ble det utført ~247 363 koronarangiogrammer, hovedsakelig for undersøkelse av kjent eller mistenkt angina, men bare omtrent halvparten av pasientene har obstruktiv koronararteriesykdom (CAD) identifisert av angiogrammet. Med tanke på CT koronar angiografi (CTCA), har <=1 av 4 pasienter henvist til brystsmerteklinikken med brystsmerter av mistenkt hjerteopprinnelse obstruktiv CAD identifisert av CTCA-skanningen. Forklaringen på årsaken(e) til brystsmertene er ofte uklare, noe som kan være frustrerende for pasienter og klinikere. Små karsykdom, det vil si mikrovaskulær eller vasospastisk angina kan være en forklaring.

Anatomisk avbildning av koronararteriene ikke-invasivt med CTCA eller invasivt er en ufølsom tilnærming for vurdering av koronarfunksjon, og til og med visuell vurdering av angiogrammet for obstruktiv CAD ved invasiv angiografi eller CTCA, kan noen ganger føre til feildiagnostisering og sub- optimale resultater. Nye tilleggstester av koronarfunksjon kan ha inkrementell diagnostisk verdi for ytterligere å informere medisinske beslutninger. Samlet antyder litteraturen og praksisretningslinjene et klinisk problem med udekket behov, med potensial for fordeler for pasienter og helsepersonell dersom den diagnostiske behandlingen kan forbedres. Vårt forslag adresserer bevisgapet ved å utnytte fremskritt innen diagnostiske tester for å samle informasjon om forekomsten av mikrovaskulære og vasospastiske lidelser hos pasienter med angina der obstruktiv CAD er utelukket. Ved å implementere en diagnostisk styringsstrategi i sammenheng med en randomisert, blindet, kontrollert studie, tar etterforskerne sikte på å finne ut om bruk av koronarfunksjonstester hos relevante pasienter kan være fordelaktig.

Angina hos pasienter uten obstruktiv CAD og innsikt fra moderne kliniske studier: The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), Scottish Computed Tomography of the HEART (SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (LØFTE), og klinisk evaluering av magnetisk resonansavbildning ved koronar hjertesykdom 2 (CE-MARC 2) 2 studier fokusert på diagnose og behandling av angina på grunn av obstruktiv CAD. Paradoksalt nok har funnene i disse studiene diagnostisert et betydelig antall pasienter med angina uten obstruktiv CAD. I FAME-2, av 1220 pasienter med stabil CAD, hadde 332 (27 %) ikke-flytbegrensende (FFR>0,80) CAD. Fordelingen av anginaklassene i Canadian Cardiovascular Society var lik mellom de randomiserte pasientene og de i registeret (p=0,64), og det samme var prevalensen av stille iskemi (16 %; p=0,96). Registerpasientene ble behandlet med medisinsk terapi og MACE-raten var 9 % etter 2 år.

I SCOT-HEART, av 4146 pasienter med mistenkt angina vurdert ved brystsmerteklinikken, hadde 2450 (59 %) bekreftet angina (typisk eller atypisk), men tatt i betraktning prevalensen av obstruktiv CAD som avslørt av CTCA (>70 % stenose i ≥ 1 hovedgrener eller 50 % i venstre hovedstamme), bare 25 % hadde obstruktiv CAD. I PROMISE-studien ble 10 003 deltakere (n=8939 (89,4%) med typisk eller atypisk angina) randomisert til en strategi med innledende anatomisk testing med CTCA eller til en strategi for funksjonell testing (arbeids-EKG eller stressavbildning). Ved å bruke lignende diagnostiske kriterier som i SCOT-HEART, hadde bare 517 (10,7 %) av de 4996 deltakerne i CTCA-gruppen et "positivt" resultat. Ingen ytterligere data ble gitt for å forklare etiologien til angina hos pasienter uten obstruktiv CAD.

Senest sammenlignet CE-MARC 2-studien diagnostiske strategier hos pasienter henvist til brystsmerteklinikken med en pre-test sannsynlighet for CAD på 10 % til 90 %. Alle (n=1202) av deltakerne hadde en historie med angina, med 401 (33,4%) med typisk angina. Bare et mindretall av deltakerne hadde en positiv ikke-invasiv test (12,4 % i CMR-gruppen, 18,2 % i gruppen med myokardperfusjonsscintigrafi (MPS) og 13,4 % i NICE Guideline-gruppen). Invasiv koronar angiografi ble utført innen 12 måneder etter randomisering hos 265 (22 %) pasienter. Det primære resultatet av unødvendig angiografi (definert som en FFR>0,8 eller kvantitativ koronaranalyse som ikke viste stenose ≥70 % i 1 visning eller ≥50 % i 2 ortogonale visninger i alle koronarkar ≥2,5 mm diameter), oppstod hos 139 personer (12) %): 7,5 % i CMR-gruppen, 7,1 % i MPS-gruppen og 28,8 % av deltakerne i NICE guidelines-gruppen. CEMARC 2 var en pragmatisk studie, og siden invasiv angiografi ikke ble utført hos alle forsøkspersonene, var årsakene til angina hos pasienter med "negative" ikke-invasive bildediagnostiske tester uklare. Til slutt har etterforskerne av ISCHEMIA-studien observert at noen av deltakerne som ble registrert med moderat-alvorlig myokardiskemi ved stresstesting (% venstre ventrikkelmasse (LV)) ikke har obstruktiv CAD. Endringene i ischemi og angina i løpet av ett år blant ISCHEMIA-prøveskjermingssvikt uten obstruktiv koronararteriesykdom på koronar CT-angiografi (CIAO-ISCHEMIA) studie har blitt satt i gang for å undersøke disse pasientene i større detalj.

I SCOT-HEART-studien ble symptomer og livskvalitet vurdert ved baseline og 6 måneder mindre bedre hos pasienter som ble tildelt den CTCA-veiledede strategien sammenlignet med standardbehandling. Denne analysen tilbakeviste hypotesen om at symptomer og livskvalitet ville forbedres med en CTCA-veiledet strategi, og den er i konflikt med NICE-95-retningslinjens anbefalinger. Pasienter i CTCA-gruppen med en endring i diagnose som bekrefter obstruktiv CAD eller ekskluderer CAD, hadde størst bedring i symptomer. Derimot hadde pasienter med ikke-obstruktiv CAD minst forbedring i symptomene. Det kan være flere grunner til å forklare dette funnet. For det første kan pasienttilfredsheten være større med en definitiv diagnose og behandlingsplan, dvs. 1) normale koronarar - stopp behandling, 2) obstruktiv CAD - perkutan koronar intervensjon (PCI) eller koronar bypass-kirurgi (CABG), mens et resultat av intermediær CAD med ingen endring i behandlingen kan føre til lavere pasienttilfredshet. For det andre kan et falskt negativt CTCA-resultat ha oppstått hos noen pasienter med strømningsbegrensende CAD (siden objektive vurderinger av strømningsbegrensende CAD og/eller iskemi ikke ble utført). Til slutt kan noen pasienter med ikke-obstruktiv CAD ha hatt mikrovaskulær sykdom. Siden klinikere kan ha stoppet anginabehandling hos pasienter uten obstruktiv CAD, kan symptomene til pasienter som hadde mikrovaskulær angina (og en negativ CTCA-skanning) ha blitt dårligere.

Utformingen av vår studie inkluderer en multisenter, observasjonsstudie som involverer nye diagnostiske tester av koronarfunksjon for å gi informasjon om forekomsten av mikrovaskulær og/eller vasospastisk sykdom hos pasienter med angina, men ikke-obstruktiv CAD som avslørt av CTCA. CTCA-protokollen vil bli utført i henhold til optimale standarder, dvs. hjertefrekvenskontroll med betablokkermedisin, administrering av sublingualt nitrat før CTCA-skanningen, etc. Den kliniske relevansen av tilleggstester av koronarfunksjon vil bli vurdert gjennom en nestet randomisert strategistudie av behandling (diagnose og behandling) veiledet av resultatene av koronarfunksjonstest versus standardbehandling veiledet av angiografi. Muligheten for sporadiske CAD-feilklassifisering av CTCA (dvs. falsk negativ, obstruktiv CAD) vil også bli vurdert. Oppfølging vil omfatte vurderinger av helse, trivsel og behandlingstilfredshet. Den bredere bruken av anatomisk avbildning med CTCA som en førstelinjediagnostisk test for vurdering av stabile brystsmerter (NICE-95 guideline update, november 2016), støtter begrunnelsen for denne forskningen.