Sepelvaltimon mikrovaskulaarinen toiminta ja sepelvaltimon CT-angiografia (CorCTCA) (CorCTCA)

British Heart Foundationin antamien tietojen mukaan Yhdistyneessä kuningaskunnassa (Yhdistynyt kuningaskunta) elää noin 2,3 miljoonalla miehellä ja naisella angina pectoris. Vuonna 2014 sepelvaltimon angiogrammia tehtiin ~247 363, lähinnä tunnetun tai epäillyn angiinan tutkimiseksi, mutta vain noin puolella potilaista on angiogrammalla tunnistettu ahtauttava sepelvaltimotauti (CAD). Kun otetaan huomioon CT-sepelvaltimon angiografia (CTCA), <=1 neljästä rintakipuklinikalle lähetetystä potilaasta, jolla on epäilty sydänperäistä rintakipua, on CTCA-skannauksella tunnistettu obstruktiivinen CAD. Selitys rintakivun syy(t) on usein epäselvä, mikä voi olla turhauttavaa potilaille ja lääkäreille. Pienten verisuonten sairaus, eli mikrovaskulaarinen tai vasospastinen angina, voi olla yksi selitys.

Sepelvaltimoiden anatominen kuvantaminen ei-invasiivisesti CTCA:lla tai invasiivisesti on epäherkkä lähestymistapa sepelvaltimon toiminnan arvioimiseen, ja jopa angiogrammin visuaalinen arviointi obstruktiivisen CAD:n varalta invasiivisella angiografialla tai CTCA:lla voi joskus johtaa virheelliseen diagnoosiin ja optimaaliset tulokset. Uusilla sepelvaltimon toiminnan lisätesteillä voi olla lisää diagnostista arvoa lääketieteellisten päätösten lisäämiseksi. Yhdessä kirjallisuus ja käytännön ohjeet viittaavat kliiniseen ongelmaan, jonka tarpeet ovat tyydyttämättömiä ja joista voi olla hyötyä potilaille ja terveydenhuollon tarjoajille, jos diagnostista hallintaa voidaan parantaa. Ehdotuksemme korjaa todisteiden puutteita hyödyntämällä diagnostisten testien edistystä tiedon keräämiseksi mikrovaskulaaristen ja vasospastisten häiriöiden esiintyvyydestä angina pectoris-potilailla, joilla obstruktiivinen CAD on suljettu pois. Toteuttamalla diagnostista hallintastrategiaa satunnaistetun, sokkoutetun, kontrolloidun tutkimuksen yhteydessä tutkijat pyrkivät määrittämään, voisiko sepelvaltimon toimintatestien käyttö asiaankuuluvilla potilailla olla hyödyllistä.

Angina pectoris potilailla, joilla ei ole obstruktiivista sepelvaltimotautia, ja näkemykset nykyaikaisista kliinisistä tutkimuksista: Fractional Flow Reserve vs. angiografia moniverisuoniarvioinnissa 2 (FAME-2), Skotlannin tietokonetomografia sydämestä (SCOT-HEART), Prospektiivinen monikeskuskuvaustutkimus rintakipujen arvioimiseksi (PROMISE) ja Sepelvaltimotaudin 2:n magneettikuvauksen kliininen arviointi (CE-MARC 2) 2 -tutkimukset keskittyivät obstruktiivisen CAD:n aiheuttaman angina pectoriksen diagnosointiin ja hoitoon. Paradoksaalista kyllä, näiden tutkimusten tulokset ovat diagnosoineet huomattavan määrän potilaita, joilla on angina pectoris ilman obstruktiivista CAD:tä. FAME-2:ssa 1 220 potilaasta, joilla oli vakaa CAD, 332:lla (27 %) ei ollut virtausta rajoittavaa (FFR> 0,80) CAD. Canadian Cardiovascular Society angina-luokkien jakauma oli samanlainen satunnaistettujen potilaiden ja rekisterissä olevien potilaiden välillä (p=0,64), samoin kuin hiljaisen iskemian esiintyvyys (16 %; p=0,96). Rekisteripotilaita hoidettiin lääkehoidolla ja MACE-luku oli 9 % 2 vuoden kohdalla.

SCOT-HEART-tutkimuksessa 4 146 potilaasta, joilla epäillään angina pectoria, jotka arvioitiin rintakipuklinikalla, 2 450 (59 %) oli vahvistanut angina pectoriksen (tyypillinen tai epätyypillinen), kuitenkin ottaen huomioon CTCA:n osoittaman obstruktiivisen CAD:n esiintyvyyden (> 70 % ahtauma ≥ 1 suuri haara tai 50 % vasemmassa päävarressa), vain 25 %:lla oli obstruktiivinen CAD. PROMISE-tutkimuksessa 10 003 osallistujaa (n = 8939 (89,4 %), joilla oli tyypillinen tai epätyypillinen angina pectoris) satunnaistettiin CTCA:lla tehdyn alkuperäisen anatomisen testauksen strategiaan tai toiminnallisen testauksen strategiaan (rasitus-EKG tai stressikuvaus). Käyttämällä samanlaisia ​​diagnostisia kriteerejä kuin SCOT-HEARTissa vain 517:llä (10,7 %) CTCA-ryhmän 4 996 osallistujasta oli "positiivinen" tulos. Muita tietoja ei toimitettu angina pectoriksen etiologian selittämiseksi potilailla, joilla ei ollut obstruktiivista CAD:tä.

Viimeksi CE-MARC 2 -tutkimuksessa verrattiin diagnostisia strategioita rintakipuklinikalle lähetetyillä potilailla 10–90 prosentin CAD:n todennäköisyydellä ennen testiä. Kaikilla (n=1202) osallistujilla oli aiemmin ollut angina pectoris, ja 401:llä (33,4 %) oli tyypillinen angina pectoris. Vain pienellä osalla osallistujista oli positiivinen ei-invasiivinen testi (12,4 % CMR-ryhmässä, 18,2 % sydänlihaksen perfuusiotuikeryhmässä ja 13,4 % NICE Guideline -ryhmässä). Invasiivinen sepelvaltimon angiografia suoritettiin 12 kuukauden kuluessa satunnaistamisesta 265 (22 %) potilaalle. Tarpeettoman angiografian ensisijainen tulos (määritelty FFR> 0,8 tai kvantitatiivinen sepelvaltimon analyysi, jossa ei stenoosia ≥ 70 % 1 kuvassa tai ≥ 50 % kahdessa ortogonaalisessa kuvassa kaikissa sepelvaltimoissa, joiden halkaisija on ≥ 2,5 mm) tapahtui 139 koehenkilöllä (12). %): 7,5 % CMR-ryhmässä, 7,1 % MPS-ryhmässä ja 28,8 % osallistujista NICE-ohjeiden ryhmässä. CEMARC 2 oli pragmaattinen koe, ja koska invasiivista angiografiaa ei suoritettu kaikille koehenkilöille, angina pectoriksen syyt potilailla, joilla oli "negatiiviset" non-invasiiviset kuvantamistestit, olivat epäselviä. Lopuksi ISCHEMIA-tutkimuksen tutkijat ovat havainneet, että joillakin osallistujilla, jotka saivat kohtalaisen tai vaikean sydänlihaksen iskemian stressitestissä (vasemman kammion (LV) massa), ei ole obstruktiivista CAD:tä. Muutokset iskemiassa ja anginassa vuoden aikana ISCHEMIA-tutkimuksen epäonnistumisista sepelvaltimotautia ilman ahtauttavaa sepelvaltimotautia sepelvaltimon CT-angiografiassa (CIAO-ISCHEMIA) on käynnistetty näiden potilaiden tutkimiseksi yksityiskohtaisemmin.

SCOT-HEART-tutkimuksessa lähtötilanteessa ja kuuden kuukauden kuluttua arvioidut oireet ja elämänlaatu paranivat vähemmän potilailla, jotka olivat saaneet CTCA-ohjatun strategian, verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tämä analyysi kumosi hypoteesin, että oireet ja elämänlaatu paranevat CTCA-ohjatulla strategialla ja se on ristiriidassa NICE-95-ohjesuositusten kanssa. CTCA-ryhmän potilailla, joiden diagnoosissa oli muutos, joka vahvisti obstruktiivisen CAD:n tai sulki pois CAD:n, oireet paranivat eniten. Sitä vastoin potilailla, joilla oli ei-obstruktiivinen CAD, oireet paranivat vähiten. Tämän havainnon selittämiseen voi olla useita syitä. Ensinnäkin potilas voi olla tyytyväisempi lopulliseen diagnoosiin ja hoitosuunnitelmaan, eli 1) normaalit sepelvaltimot - lopeta hoito, 2) obstruktiivinen CAD - perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PCI) tai sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG), kun taas sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) Hoidon muuttaminen ei voi heikentää potilaiden tyytyväisyyttä. Toiseksi, väärä negatiivinen CTCA-tulos on saattanut esiintyä joillakin potilailla, joilla on virtausta rajoittava CAD (koska virtausta rajoittavan CAD:n ja/tai iskemian objektiivisia arviointeja ei tehty). Lopuksi, joillakin potilailla, joilla on ei-obstruktiivinen CAD, voi olla mikrovaskulaarinen sairaus. Koska lääkärit ovat saattaneet lopettaa angina pectoriksen hoidon potilailla, joilla ei ole obstruktiivista sepelvaltimotautia, niiden potilaiden oireet, joilla oli mikrovaskulaarinen angina pectoris (ja negatiivinen CTCA-skannaus), ovat saattaneet huonontua.

Tutkimuksemme suunnitelma sisältää monikeskustutkimuksen, joka sisältää uusia diagnostisia sepelvaltimon toiminnan testejä saadakseen tietoa mikrovaskulaaristen ja/tai vasospastisten sairauksien esiintyvyydestä potilailla, joilla on angina pectoris, mutta ei-obstruktiivinen CAD, kuten CTCA on paljastanut. CTCA-protokolla toteutetaan optimaalisten standardien mukaisesti, eli sykkeen hallinta beetasalpaajilla, sublingvaalisen nitraatin antaminen ennen CTCA-skannausta jne. Sepelvaltimon toiminnan lisätutkimusten kliininen merkitys arvioidaan sisäkkäisillä satunnaistetulla hoitostrategiatutkimuksella (diagnoosi ja hoito), jota ohjaavat sepelvaltimon toimintatestin tulokset verrattuna angiografian ohjaamaan tavanomaiseen hoitoon. CTCA mahdollistaa satunnaisen CAD-luokituksen väärin (ts. väärä negatiivinen, obstruktiivinen CAD) arvioidaan myös. Seuranta sisältää terveyden, hyvinvoinnin ja hoitotyytyväisyyden arvioinnin. Anatomisen kuvantamisen ja CTCA:n laajempi käyttöönotto ensimmäisen linjan diagnostisena testinä vakaan rintakivun arvioinnissa (NICE-95 ohjepäivitys, marraskuu 2016) tukee tämän tutkimuksen perusteita.