Função Microvascular Coronária e Angiografia Coronária por TC (CorCTCA) (CorCTCA)

De acordo com informações fornecidas pela British Heart Foundation, existem aproximadamente 2,3 milhões de homens e mulheres vivendo com angina no Reino Unido (UK). Em 2014, foram realizadas cerca de 247.363 angiografias coronárias, principalmente para investigação de angina conhecida ou suspeita, mas apenas cerca de metade dos pacientes tem doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva identificada pelo angiograma. Considerando a angiografia coronariana por TC (CTCA), <=1 em 4 pacientes encaminhados à Clínica de Dor Torácica com suspeita de dor torácica de origem cardíaca têm DAC obstrutiva identificada pela tomografia computadorizada. A explicação para a(s) causa(s) da dor torácica geralmente não é clara, o que pode ser frustrante para pacientes e médicos. A doença de pequenos vasos, ou seja, angina microvascular ou vasoespástica pode ser uma explicação.

A imagem anatômica das artérias coronárias de forma não invasiva por CTCA ou invasiva é uma abordagem insensível para a avaliação da função coronariana, e mesmo a avaliação visual do angiograma para DAC obstrutiva por angiografia invasiva ou CTCA pode, às vezes, levar a erros de diagnóstico e sub- resultados ótimos. Novos testes adjuvantes de função coronariana podem ter valor diagnóstico incremental para informar ainda mais as decisões médicas. Tomados em conjunto, a literatura e as diretrizes práticas sugerem um problema clínico de necessidade não atendida, com potencial para benefícios para pacientes e profissionais de saúde se o manejo diagnóstico puder ser melhorado. Nossa proposta aborda a lacuna de evidências, explorando os avanços nos testes diagnósticos para coletar informações sobre a prevalência de distúrbios microvasculares e vasoespásticos em pacientes com angina nos quais a DAC obstrutiva foi descartada. Ao implementar uma estratégia de gerenciamento de diagnóstico no contexto de um estudo randomizado, cego e controlado, os investigadores pretendem determinar se o uso de testes de função coronariana em pacientes relevantes pode ser benéfico.

Angina em pacientes sem DAC obstrutiva e percepções de ensaios clínicos contemporâneos: The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), Scottish COMPputed Tomography of the HEART (SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) e Avaliação Clínica da Imagem por Ressonância Magnética na Doença Cardíaca Coronária 2 (CE-MARC 2) 2 enfocaram o diagnóstico e tratamento da angina decorrente de DAC obstrutiva. Paradoxalmente, os achados desses estudos têm diagnosticado números consideráveis ​​de pacientes com angina sem DAC obstrutiva. No FAME-2, de 1.220 pacientes com DAC estável, 332 (27%) não apresentavam limitação de fluxo (FFR>0,80) CAFAJESTE. A distribuição das classes de angina da Canadian Cardiovascular Society foi semelhante entre os pacientes randomizados e os do registro (p=0,64), assim como a prevalência de isquemia silenciosa (16%; p=0,96). Os pacientes do registro foram tratados com terapia médica e a taxa de MACE foi de 9% em 2 anos.

No SCOT-HEART, de 4.146 pacientes com suspeita de angina avaliados na Clínica de Dor Torácica, 2.450 (59%) tinham angina confirmada (típica ou atípica), ainda considerando a prevalência de DAC obstrutiva revelada pela CTCA (>70% de estenose em ≥ 1 ramos maiores ou 50% no tronco principal esquerdo), apenas 25% apresentavam DAC obstrutiva. No estudo PROMISE, 10.003 participantes (n=8.939 (89,4%) com angina típica ou atípica) foram randomizados para uma estratégia de teste anatômico inicial com CTCA ou para uma estratégia de teste funcional (ECG de esforço ou imagem de estresse). Usando critérios de diagnóstico semelhantes aos do SCOT-HEART, apenas 517 (10,7%) dos 4.996 participantes do grupo CTCA tiveram um resultado 'positivo'. Nenhum dado adicional foi fornecido para explicar a etiologia da angina nos pacientes sem DAC obstrutiva.

Mais recentemente, o estudo CE-MARC 2 comparou estratégias diagnósticas em pacientes encaminhados à Clínica de Dor Torácica com probabilidade pré-teste de DAC de 10% a 90%. Todos (n=1202) dos participantes tinham história de angina, com 401 (33,4%) tendo angina típica. Apenas uma minoria de participantes teve um teste não invasivo positivo (12,4% no grupo CMR, 18,2% no grupo de cintilografia de perfusão miocárdica (MPS) e 13,4% no grupo NICE Guideline). A angiografia coronária invasiva foi realizada dentro de 12 meses após a randomização em 265 (22%) pacientes. O desfecho primário da angiografia desnecessária (definido como FFR>0,8 ou análise coronária quantitativa mostrando ausência de estenose ≥70% em 1 visualização ou ≥50% em 2 visualizações ortogonais em todos os vasos coronários ≥2,5 mm de diâmetro), ocorreu em 139 indivíduos (12 %): 7,5% no grupo CMR, 7,1% no grupo MPS e 28,8% dos participantes no grupo de diretrizes NICE. O CEMARC 2 foi um estudo pragmático e, como a angiografia invasiva não foi realizada em todos os indivíduos, as causas da angina em pacientes com exames de imagem não invasivos 'negativos' não eram claras. Finalmente, os investigadores do estudo ISCHEMIA observaram que alguns dos participantes inscritos com isquemia miocárdica moderada a grave no teste de esforço (% da massa ventricular esquerda (VE)) não têm DAC obstrutiva. O estudo Alterações na isquemia e angina ao longo de um ano entre as falhas de triagem do teste ISCHEMIA sem doença arterial coronariana obstrutiva na angiografia por TC coronariana (CIAO-ISCHEMIA) foi instigado a investigar esses pacientes com mais detalhes.

No estudo SCOT-HEART, os sintomas e a qualidade de vida avaliados no início e 6 meses melhoraram menos em pacientes designados para a estratégia guiada por CTCA em comparação com o tratamento padrão. Esta análise refutou a hipótese de que os sintomas e a qualidade de vida melhorariam com uma estratégia guiada por CTCA e entra em conflito com as recomendações da diretriz NICE-95. Os pacientes no grupo CTCA com uma mudança no diagnóstico confirmando DAC obstrutiva ou excluindo DAC tiveram a maior melhora nos sintomas. Por outro lado, os pacientes com DAC não obstrutiva tiveram a menor melhora nos sintomas. Pode haver várias razões para explicar esse achado. Em primeiro lugar, a satisfação do paciente pode ser maior com um diagnóstico definitivo e plano de tratamento, ou seja, 1) coronárias normais - interromper o tratamento, 2) DAC obstrutiva - intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG), enquanto resultado de DAC intermediária com nenhuma mudança no tratamento pode resultar em menor satisfação do paciente. Em segundo lugar, um resultado falso negativo de CTCA pode ter ocorrido em alguns pacientes com DAC limitadora de fluxo (uma vez que avaliações objetivas de DAC limitadora de fluxo e/ou isquemia não foram realizadas). Finalmente, alguns pacientes com DAC não obstrutiva podem ter doença microvascular. Uma vez que os médicos podem ter interrompido o tratamento da angina em pacientes sem DAC obstrutiva, os sintomas de pacientes que tiveram angina microvascular (e uma tomografia computadorizada negativa) podem ter piorado.

O desenho do nosso estudo inclui um estudo observacional multicêntrico envolvendo novos testes diagnósticos de função coronária, a fim de fornecer informações sobre a prevalência de doença microvascular e/ou vasoespástica em pacientes com angina, mas DAC não obstrutiva, conforme revelado por CTCA. O protocolo CTCA será realizado de acordo com os padrões ideais, ou seja, controle da frequência cardíaca com medicação beta-bloqueadora, administração de nitrato sublingual antes da tomografia computadorizada, etc. A relevância clínica de testes adicionais de função coronariana será avaliada por meio de um estudo de estratégia randomizado aninhado de gerenciamento (diagnóstico e tratamento) guiado pelos resultados do teste de função coronariana versus tratamento padrão guiado por angiografia. A possibilidade de erros ocasionais de classificação de CAD por CTCA (ou seja, falso negativo, CAD obstrutiva) também serão avaliados. O acompanhamento incluirá avaliações de saúde, bem-estar e satisfação com o tratamento. A adoção mais ampla de imagens anatômicas com CTCA como um teste diagnóstico de primeira linha para a avaliação da dor torácica estável (atualização da diretriz NICE-95, novembro de 2016) apóia a justificativa para esta pesquisa.