Коронарная микрососудистая функция и КТ-коронарография (CorCTCA) (CorCTCA)

Согласно информации, предоставленной Британским кардиологическим фондом, в Соединенном Королевстве (Великобритания) насчитывается около 2,3 миллиона мужчин и женщин, страдающих стенокардией. В 2014 году было выполнено около 247 363 коронарных ангиограмм, в основном для исследования известной или предполагаемой стенокардии, но только около половины пациентов имеют обструктивную болезнь коронарных артерий (ИБС), идентифицированную по ангиограмме. Принимая во внимание КТ-коронарографию (CTCA), <= 1 из 4 пациентов, направленных в Клинику боли в груди с болью в груди подозреваемого сердечного происхождения, имеет обструктивную ИБС, выявленную при сканировании CTCA. Объяснение причины (причин) боли в груди часто неясно, что может расстраивать пациентов и врачей. Одним из объяснений может быть заболевание мелких сосудов, то есть микроваскулярная или вазоспастическая стенокардия.

Анатомическая визуализация коронарных артерий неинвазивно с помощью CTCA или инвазивно является нечувствительным подходом к оценке коронарной функции, и даже визуальная оценка ангиограммы при обструктивной ИБС с помощью инвазивной ангиографии или CTCA может иногда приводить к неправильному диагнозу и суб-диагностике. оптимальные результаты. Новые дополнительные тесты коронарной функции могут иметь дополнительную диагностическую ценность для дальнейшего обоснования медицинских решений. В совокупности литература и практические рекомендации указывают на клиническую проблему неудовлетворенных потребностей с потенциальной пользой для пациентов и поставщиков медицинских услуг, если диагностическое управление может быть улучшено. Наше предложение устраняет пробел в доказательствах, используя достижения в диагностических тестах для сбора информации о распространенности микрососудистых и вазоспастических нарушений у пациентов со стенокардией, у которых была исключена обструктивная ИБС. Внедряя стратегию диагностического ведения в контексте рандомизированного, слепого, контролируемого исследования, исследователи стремятся определить, может ли использование коронарных функциональных тестов у соответствующих пациентов быть полезным.

Стенокардия у пациентов без обструктивной ИБС и результаты современных клинических исследований: фракционный резерв кровотока в сравнении с ангиографией для оценки многососудистого состояния 2 (FAME-2), Шотландская компьютерная томография СЕРДЦА (SCOT-HEART), проспективное многоцентровое исследование визуализации для оценки боли в груди (PROMISE) и «Клиническая оценка магнитно-резонансной томографии при ишемической болезни сердца 2» (CE-MARC 2) 2 исследования были посвящены диагностике и лечению стенокардии, вызванной обструктивной ИБС. Как это ни парадоксально, результаты этих исследований позволили диагностировать значительное число пациентов со стенокардией без обструктивной ИБС. В FAME-2 из 1220 пациентов со стабильной ИБС у 332 (27%) не было ограничения кровотока (ФРК>0,80). САПР. Распределение классов стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний было сходным между рандомизированными пациентами и пациентами в регистре (p = 0,64), равно как и распространенность немой ишемии (16%; p = 0,96). Пациенты регистра получали медикаментозную терапию, и частота MACE составила 9% через 2 года.

В исследовании SCOT-HEART из 4146 пациентов с подозрением на стенокардию, обследованных в Клинике боли в груди, у 2450 (59%) была подтверждена стенокардия (типичная или атипичная), однако, учитывая распространенность обструктивной ИБС, выявленной при КТКА (>70% стеноз в ≥ 1 крупная ветвь или 50% в левом главном стволе), только 25% имели обструктивную ИБС. В исследовании PROMISE 10 003 участника (n=8939 (89,4%) с типичной или атипичной стенокардией) были рандомизированы в группу начального анатомического исследования с помощью CTCA или стратегии функционального тестирования (ЭКГ с нагрузкой или стресс-визуализация). Используя те же диагностические критерии, что и в SCOT-HEART, только 517 (10,7%) из 4996 участников в группе CTCA имели «положительный» результат. Никаких дополнительных данных для объяснения этиологии стенокардии у пациентов без обструктивной ИБС предоставлено не было.

Совсем недавно в исследовании CE-MARC 2 сравнивались диагностические стратегии у пациентов, направленных в клинику боли в груди, с вероятностью ИБС до теста от 10% до 90%. У всех (n=1202) участников была стенокардия в анамнезе, у 401 (33,4%) — типичная стенокардия. Только у меньшинства участников был положительный неинвазивный тест (12,4% в группе CMR, 18,2% в группе перфузионной сцинтиграфии миокарда (MPS) и 13,4% в группе NICE Guideline). Инвазивная коронарография выполнена в течение 12 мес после рандомизации у 265 (22%) пациентов. Первичный исход ненужной ангиографии (определяемый как FFR>0,8 или количественный коронарный анализ, показывающий отсутствие стеноза ≥70% в 1 проекции или ≥50% в 2 ортогональных проекциях во всех коронарных сосудах диаметром ≥2,5 мм) произошел у 139 пациентов (12 %): 7,5% в группе CMR, 7,1% в группе MPS и 28,8% участников в группе рекомендаций NICE. CEMARC 2 был прагматичным испытанием, и, поскольку инвазивная ангиография не проводилась у всех субъектов, причины стенокардии у пациентов с «отрицательными» неинвазивными визуализирующими тестами были неясны. Наконец, исследователи исследования ISCHEMIA отметили, что у некоторых участников с умеренной или тяжелой ишемией миокарда при нагрузочном тестировании (% массы левого желудочка (ЛЖ)) не было обструктивной ИБС. Исследование «Изменения ишемии и стенокардии в течение одного года среди неудач скрининга в исследовании ISCHEMIA без обструктивной болезни коронарных артерий при коронарной КТ-ангиографии» (CIAO-ISCHEMIA) было инициировано для более подробного изучения этих пациентов.

В исследовании SCOT-HEART симптомы и качество жизни, оцененные на исходном уровне и через 6 месяцев, улучшились в меньшей степени у пациентов, получавших стратегию под контролем CTCA, по сравнению со стандартной терапией. Этот анализ опроверг гипотезу о том, что симптомы и качество жизни улучшатся при использовании стратегии, основанной на CTCA, и он противоречит рекомендациям руководства NICE-95. Пациенты в группе CTCA с изменением диагноза, подтверждающим обструктивную ИБС или исключающим ИБС, имели наибольшее улучшение симптомов. Напротив, у пациентов с необструктивной ИБС наблюдалось наименьшее улучшение симптомов. Объяснить это открытие можно несколькими причинами. Во-первых, удовлетворенность пациентов может быть выше при наличии точного диагноза и плана лечения, т. е. 1) нормальные коронарные сосуды — прекратить лечение, 2) обструктивная ИБС — чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ), в то время как в результате промежуточной ИБС с отсутствие изменений в лечении может привести к снижению удовлетворенности пациентов. Во-вторых, у некоторых пациентов с ограничивающей кровоток ИБС мог быть ложноотрицательный результат CTCA (поскольку объективная оценка ограничивающей кровоток ИБС и/или ишемии не проводилась). Наконец, у некоторых пациентов с необструктивной ИБС могли быть микрососудистые заболевания. Поскольку клиницисты могли прекратить лечение стенокардии у пациентов без обструктивной ИБС, симптомы у пациентов с микрососудистой стенокардией (и отрицательным результатом сканирования CTCA) могли ухудшиться.

Дизайн нашего исследования включает многоцентровое обсервационное исследование, включающее новые диагностические тесты коронарной функции, чтобы предоставить информацию о распространенности микрососудистых и/или вазоспастических заболеваний у пациентов со стенокардией, но необструктивной ИБС, выявленной с помощью CTCA. Протокол CTCA будет выполняться в соответствии с оптимальными стандартами, т. е. контроль частоты сердечных сокращений с помощью бета-блокаторов, введение нитратов сублингвально перед сканированием CTCA и т. д. Клиническая значимость дополнительных тестов функции коронарных артерий будет оцениваться посредством вложенного рандомизированного исследования стратегии ведения (диагностика и лечение), основанного на результатах теста функции коронарных артерий, по сравнению со стандартной терапией под контролем ангиографии. Возможность случайной неправильной классификации CAD с помощью CTCA (т. ложноотрицательный результат, обструктивная ИБС) также будет оцениваться. Последующее наблюдение будет включать оценку состояния здоровья, самочувствия и удовлетворенности лечением. Более широкое внедрение анатомической визуализации с помощью CTCA в качестве диагностического теста первой линии для оценки стабильной боли в грудной клетке (обновление руководства NICE-95, ноябрь 2016 г.) подтверждает обоснование этого исследования.