Fonction microvasculaire coronarienne et coronarographie par tomodensitométrie (CorCTCA) (CorCTCA)

Selon les informations fournies par la British Heart Foundation, environ 2,3 millions d'hommes et de femmes vivent avec une angine de poitrine au Royaume-Uni (UK). En 2014, environ 247 363 angiographies coronariennes ont été réalisées, principalement pour l'investigation d'une angine de poitrine connue ou suspectée, mais seulement environ la moitié des patients ont une maladie coronarienne obstructive (CAD) identifiée par l'angiographie. En ce qui concerne la coronarographie par tomodensitométrie (CTCA), <= 1 patient sur 4 référé à la clinique de la douleur thoracique avec une douleur thoracique d'origine cardiaque suspectée présente une coronaropathie obstructive identifiée par le scanner CTCA. L'explication de la ou des causes de la douleur thoracique n'est souvent pas claire, ce qui peut être frustrant pour les patients et les cliniciens. La maladie des petits vaisseaux, c'est-à-dire l'angor microvasculaire ou vasospastique peut être une explication.

L'imagerie anatomique des artères coronaires de manière non invasive par CTCA ou invasive est une approche insensible pour l'évaluation de la fonction coronarienne, et même l'évaluation visuelle de l'angiographie de la coronaropathie obstructive par angiographie invasive ou CTCA, peut parfois conduire à un diagnostic erroné et à des sous-diagnostics. résultats optimaux. De nouveaux tests complémentaires de la fonction coronarienne peuvent avoir une valeur diagnostique supplémentaire pour éclairer davantage les décisions médicales. Pris ensemble, la littérature et les lignes directrices sur la pratique suggèrent un problème clinique de besoin non satisfait, avec le potentiel d'avantages pour les patients et les fournisseurs de soins de santé si la gestion du diagnostic peut être améliorée. Notre proposition comble le manque de preuves, en exploitant les progrès des tests de diagnostic pour recueillir des informations sur la prévalence des troubles microvasculaires et vasospastiques chez les patients souffrant d'angine de poitrine chez qui la coronaropathie obstructive a été exclue. En mettant en œuvre une stratégie de prise en charge diagnostique dans le cadre d'un essai randomisé, en aveugle et contrôlé, les investigateurs visent à déterminer si l'utilisation de tests de la fonction coronarienne chez les patients concernés pourrait être bénéfique.

Angine de poitrine chez les patients sans coronaropathie obstructive et aperçus des essais cliniques contemporains : The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), Scottish COmputed Tomography of the HEART (SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) et Clinical Evaluation of Magnetic Resonance Imaging in Coronary Heart Disease 2 (CE-MARC 2) 2 essais axés sur le diagnostic et le traitement de l'angor dû à une coronaropathie obstructive. Paradoxalement, les résultats de ces essais ont diagnostiqué un nombre considérable de patients souffrant d'angor sans coronaropathie obstructive. Dans FAME-2, sur 1 220 patients atteints de coronaropathie stable, 332 (27 %) n'avaient pas de limitation de débit (FFR > 0,80) GOUJAT. La distribution des classes d'angor de la Société canadienne de cardiologie était similaire entre les patients randomisés et ceux du registre (p = 0,64), tout comme la prévalence de l'ischémie silencieuse (16 % ; p = 0,96). Les patients du registre étaient traités par thérapie médicale et le taux de MACE était de 9 % à 2 ans.

Dans l'étude SCOT-HEART, sur 4 146 patients suspects d'angor évalués à la clinique de la douleur thoracique, 2 450 (59 %) présentaient un angor confirmé (typique ou atypique), tout en tenant compte de la prévalence de la coronaropathie obstructive révélée par l'ACTC (sténose > 70 % chez ≥ 1 branches majeures ou 50 % dans la tige principale gauche), seulement 25 % avaient une coronaropathie obstructive. Dans l'essai PROMISE, 10 003 participants (n = 8939 (89,4 %) souffrant d'angor typique ou atypique) ont été randomisés pour une stratégie de test anatomique initial avec CTCA ou pour une stratégie de test fonctionnel (ECG d'effort ou imagerie d'effort). En utilisant des critères de diagnostic similaires à ceux de SCOT-HEART, seuls 517 (10,7 %) des 4996 participants du groupe CTCA ont obtenu un résultat « positif ». Aucune autre donnée n'a été fournie pour expliquer l'étiologie de l'angor chez les patients sans coronaropathie obstructive.

Plus récemment, l'essai CE-MARC 2 a comparé les stratégies de diagnostic chez les patients référés à la clinique de la douleur thoracique avec une probabilité pré-test de coronaropathie de 10 % à 90 %. Tous (n = 1202) des participants avaient des antécédents d'angine de poitrine, dont 401 (33,4 %) avaient une angine de poitrine typique. Seule une minorité de participants avait un test non invasif positif (12,4 % dans le groupe CMR, 18,2 % dans le groupe scintigraphie de perfusion myocardique (MPS) et 13,4 % dans le groupe NICE Guideline). Une coronarographie invasive a été réalisée dans les 12 mois suivant la randomisation chez 265 (22 %) patients. Le critère principal d'angiographie inutile (défini comme un FFR > 0,8 ou une analyse coronarienne quantitative ne montrant aucune sténose ≥ 70 % sur 1 vue ou ≥ 50 % sur 2 vues orthogonales dans tous les vaisseaux coronaires de diamètre ≥ 2,5 mm), s'est produit chez 139 sujets (12 %) : 7,5 % dans le groupe CMR, 7,1 % dans le groupe MPS et 28,8 % des participants dans le groupe NICE guidelines. CEMARC 2 était un essai pragmatique et puisque l'angiographie invasive n'a pas été réalisée chez tous les sujets, les causes de l'angor chez les patients avec des tests d'imagerie non invasive « négatifs » n'étaient pas claires. Enfin, les investigateurs de l'essai ISCHEMIA ont observé que certains des participants inscrits avec une ischémie myocardique modérée à sévère à l'épreuve d'effort (% de masse ventriculaire gauche (LV)) n'ont pas de coronaropathie obstructive. L'étude Changes in Ischemia and Angina over One year among ISCHEMIA trial screen failures with no obstructive coronary artery disease on coronary CT angiography (CIAO-ISCHEMIA) a été lancée pour étudier ces patients plus en détail.

Dans l'essai SCOT-HEART, les symptômes et la qualité de vie évalués au départ et à 6 mois se sont moins améliorés chez les patients assignés à la stratégie guidée par CTCA par rapport aux soins standard. Cette analyse a réfuté l'hypothèse selon laquelle les symptômes et la qualité de vie s'amélioreraient avec une stratégie guidée par CTCA et elle est en contradiction avec les recommandations de la ligne directrice NICE-95. Les patients du groupe CTCA avec un changement de diagnostic confirmant la coronaropathie obstructive ou excluant la coronaropathie ont présenté la plus grande amélioration des symptômes. En revanche, les patients atteints de coronaropathie non obstructive présentaient la moindre amélioration des symptômes. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce constat. Premièrement, la satisfaction du patient peut être plus grande avec un diagnostic définitif et un plan de traitement, c'est-à-dire 1) coronaires normales - arrêt du traitement, 2) coronaropathie obstructive - intervention coronarienne percutanée (ICP) ou pontage aortocoronarien (CABG), alors qu'un résultat de coronaropathie intermédiaire avec aucun changement de traitement peut entraîner une baisse de la satisfaction des patients. Deuxièmement, un résultat CTCA faussement négatif peut s'être produit chez certains patients atteints de coronaropathie limitant le débit (puisque des évaluations objectives de la coronaropathie limitant le débit et/ou de l'ischémie n'ont pas été effectuées). Enfin, certains patients atteints de coronaropathie non obstructive peuvent avoir eu une maladie microvasculaire. Étant donné que les cliniciens peuvent avoir arrêté le traitement de l'angine chez les patients sans coronaropathie obstructive, les symptômes des patients qui avaient une angine microvasculaire (et un scanner CTCA négatif) peuvent s'être détériorés.

La conception de notre étude comprend une étude observationnelle multicentrique impliquant de nouveaux tests diagnostiques de la fonction coronarienne afin de fournir des informations sur la prévalence de la maladie microvasculaire et/ou vasospastique chez les patients souffrant d'angor mais de coronaropathie non obstructive, comme le révèle le CTCA. Le protocole CTCA sera entrepris selon des normes optimales, c'est-à-dire le contrôle de la fréquence cardiaque avec des médicaments bêta-bloquants, l'administration de nitrate sublingual avant le scanner CTCA, etc. La pertinence clinique des tests supplémentaires de la fonction coronarienne sera évaluée au moyen d'un essai de stratégie randomisé niché de prise en charge (diagnostic et traitement) guidé par les résultats des tests de la fonction coronarienne par rapport aux soins standard guidés par l'angiographie. La possibilité d'une mauvaise classification occasionnelle de la CAO par CTCA (c'est-à-dire faux négatif, coronaropathie obstructive) seront également évalués. Le suivi comprendra des évaluations de la santé, du bien-être et de la satisfaction du traitement. L'adoption plus large de l'imagerie anatomique avec CTCA comme test de diagnostic de première intention pour l'évaluation de la douleur thoracique stable (mise à jour de la directive NICE-95, novembre 2016) soutient la justification de cette recherche.