Koronar mikrovaskulær funktion og CT koronar angiografi (CorCTCA) (CorCTCA)

Ifølge oplysninger fra British Heart Foundation lever der cirka 2,3 millioner mænd og kvinder med angina i Det Forenede Kongerige (UK). I 2014 blev der udført ~247.363 koronar angiogrammer, hovedsageligt til undersøgelse af kendt eller mistænkt angina, men kun omkring halvdelen af ​​patienterne har obstruktiv koronararteriesygdom (CAD) identificeret af angiogrammet. I betragtning af CT koronar angiografi (CTCA), har <=1 ud af 4 patienter henvist til brystsmerteklinikken med brystsmerter af formodet hjerteoprindelse obstruktiv CAD identificeret ved CTCA-scanningen. Forklaringen på årsagen(e) til brystsmertene er ofte uklare, hvilket kan være frustrerende for patienter og klinikere. Sygdom i små kar, dvs. mikrovaskulær eller vasospastisk angina kan være en forklaring.

Anatomisk billeddannelse af koronararterierne non-invasivt ved CTCA eller invasivt er en ufølsom tilgang til vurdering af koronarfunktion, og selv visuel vurdering af angiogrammet for obstruktiv CAD ved invasiv angiografi eller CTCA kan nogle gange føre til fejldiagnosticering og sub- optimale resultater. Nye supplerende test af koronarfunktion kan have trinvis diagnostisk værdi for yderligere at informere medicinske beslutninger. Tilsammen antyder litteraturen og praksisretningslinjerne et klinisk problem med udækkede behov, med potentiale for fordele for patienter og sundhedsudbydere, hvis den diagnostiske håndtering kan forbedres. Vores forslag adresserer evidensgabet ved at udnytte fremskridt inden for diagnostiske tests til at indsamle information om forekomsten af ​​mikrovaskulære og vasospastiske lidelser hos patienter med angina, hos hvem obstruktiv CAD er blevet udelukket. Ved at implementere en diagnostisk håndteringsstrategi i forbindelse med et randomiseret, blindet, kontrolleret forsøg, sigter efterforskerne på at afgøre, om brug af koronarfunktionstest hos relevante patienter kan være gavnlig.

Angina hos patienter uden obstruktiv CAD og indsigt fra nutidige kliniske forsøg: The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), Scottish Computed Tomography of the HEART (SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (LØFTE), og klinisk evaluering af magnetisk resonansbilleddannelse ved koronar hjertesygdom 2 (CE-MARC 2) 2 forsøg fokuseret på diagnosticering og behandling af angina på grund af obstruktiv CAD. Paradoksalt nok har resultaterne i disse forsøg diagnosticeret et betydeligt antal patienter med angina uden obstruktiv CAD. I FAME-2 ud af 1220 patienter med stabil CAD havde 332 (27%) ikke-flowbegrænsende (FFR>0,80) CAD. Fordelingen af ​​anginaklasserne i Canadian Cardiovascular Society var ens mellem de randomiserede patienter og dem i registret (p=0,64), ligesom forekomsten af ​​stille iskæmi (16 %; p=0,96). Registerpatienterne blev behandlet med medicinsk terapi, og MACE-raten var 9 % efter 2 år.

I SCOT-HEART havde 2450 (59 %) af 4146 patienter med mistanke om angina, vurderet på brystsmerteklinikken, bekræftet angina (typisk eller atypisk), men i betragtning af forekomsten af ​​obstruktiv CAD som afsløret af CTCA (>70 % stenose i ≥ 1 hovedgrene eller 50 % i venstre hovedstamme), kun 25 % havde obstruktiv CAD. I PROMISE-studiet blev 10.003 deltagere (n=8939 (89,4%) med typisk eller atypisk angina) randomiseret til en strategi med indledende anatomisk test med CTCA eller til en strategi for funktionel test (arbejds-EKG eller stressbilleddannelse). Ved at bruge lignende diagnostiske kriterier som i SCOT-HEART havde kun 517 (10,7%) af de 4996 deltagere i CTCA-gruppen et 'positivt' resultat. Der blev ikke givet yderligere data til at forklare ætiologien af ​​angina hos patienter uden obstruktiv CAD.

Senest sammenlignede CE-MARC 2-studiet diagnostiske strategier hos patienter henvist til brystsmerteklinikken med en prætestsandsynlighed for CAD på 10 % til 90 %. Alle (n=1202) af deltagerne havde en historie med angina, hvor 401 (33,4%) havde typisk angina. Kun et mindretal af deltagerne havde en positiv ikke-invasiv test (12,4 % i CMR-gruppen, 18,2 % i gruppen med myokardieperfusionsscintigrafi (MPS) og 13,4 % i NICE Guideline-gruppen). Invasiv koronar angiografi blev udført inden for 12 måneder efter randomisering hos 265 (22 %) patienter. Det primære resultat af unødvendig angiografi (defineret som en FFR>0,8 eller kvantitativ koronaranalyse, der ikke viste stenose ≥70 % i 1 visning eller ≥50 % i 2 ortogonale visninger i alle koronarkar ≥2,5 mm i diameter), forekom hos 139 forsøgspersoner (12) %): 7,5 % i CMR-gruppen, 7,1 % i MPS-gruppen og 28,8 % af deltagerne i NICE-vejledningsgruppen. CEMARC 2 var et pragmatisk forsøg, og da invasiv angiografi ikke blev udført hos alle forsøgspersonerne, var årsagerne til angina hos patienter med 'negative' ikke-invasive billeddiagnostiske tests uklare. Endelig har ISCHEMIA-undersøgelsens efterforskere observeret, at nogle af deltagerne, der blev indskrevet med moderat-alvorlig myokardieiskæmi ved stresstest (% venstre ventrikulær (LV) masse), ikke har obstruktiv CAD. Ændringerne i iskæmi og angina i løbet af et år blandt ISCHEMIA-undersøgelsesscreeningsfejl uden obstruktiv koronararteriesygdom på koronar CT-angiografi (CIAO-ISCHEMI) undersøgelse er blevet sat i gang for at undersøge disse patienter mere detaljeret.

I SCOT-HEART-studiet forbedredes symptomer og livskvalitet vurderet ved baseline og 6 måneder mindre hos patienter, der blev tildelt den CTCA-guidede strategi sammenlignet med standardbehandling. Denne analyse afviste hypotesen om, at symptomer og livskvalitet ville forbedres med en CTCA-guidet strategi, og den er i modstrid med NICE-95 retningslinjernes anbefalinger. Patienter i CTCA-gruppen med en ændring i diagnose, der bekræftede obstruktiv CAD eller ekskluderede CAD, havde den største forbedring i symptomer. Derimod havde patienter med ikke-obstruktiv CAD den mindste forbedring i symptomer. Der kan være flere grunde til at forklare dette fund. For det første kan patienttilfredsheden være større med en endelig diagnose og behandlingsplan, dvs. 1) normale koronararter - stop behandling, 2) obstruktiv CAD - perkutan koronar intervention (PCI) eller koronararterie bypass-kirurgi (CABG), mens et resultat af intermediær CAD med ingen ændring i behandlingen kan resultere i lavere patienttilfredshed. For det andet kan et falsk negativt CTCA-resultat være opstået hos nogle patienter med flowbegrænsende CAD (da objektive vurderinger af flowbegrænsende CAD og/eller iskæmi ikke blev udført). Endelig kan nogle patienter med ikke-obstruktiv CAD have haft mikrovaskulær sygdom. Da klinikere kan have stoppet angina-behandling hos patienter uden obstruktiv CAD, kan symptomerne hos patienter, der havde mikrovaskulær angina (og en negativ CTCA-scanning), være blevet forværret.

Designet af vores undersøgelse inkluderer et multicenter, observationsstudie, der involverer nye diagnostiske test af koronarfunktion for at give information om forekomsten af ​​mikrovaskulær og/eller vasospastisk sygdom hos patienter med angina, men ikke-obstruktiv CAD, som afsløret af CTCA. CTCA-protokollen vil blive udført i overensstemmelse med optimale standarder, dvs. hjertefrekvenskontrol med betablokkermedicin, administration af sublingualt nitrat før CTCA-scanningen osv. Den kliniske relevans af yderligere test af koronarfunktion vil blive vurderet gennem et indlejret randomiseret strategiforsøg med behandling (diagnose og behandling) styret af resultaterne af koronarfunktionstest versus standardbehandling styret af angiografi. Muligheden for lejlighedsvis CAD-fejlklassificering af CTCA (dvs. falsk negativ, obstruktiv CAD) vil også blive vurderet. Opfølgningen vil omfatte vurderinger af sundhed, trivsel og behandlingstilfredshed. Den bredere anvendelse af anatomisk billeddannelse med CTCA som en førstelinjediagnostisk test til vurdering af stabile brystsmerter (NICE-95 guideline update, november 2016), understøtter begrundelsen for denne forskning.