Koronare mikrovaskuläre Funktion und CT Koronarangiographie (CorCTCA) (CorCTCA)

Nach Angaben der British Heart Foundation leben im Vereinigten Königreich (UK) etwa 2,3 Millionen Männer und Frauen mit Angina pectoris. Im Jahr 2014 wurden ~247.363 Koronarangiogramme durchgeführt, hauptsächlich zur Untersuchung bekannter oder vermuteter Angina pectoris, aber nur etwa die Hälfte der Patienten hat eine durch das Angiogramm identifizierte obstruktive koronare Herzkrankheit (KHK). In Anbetracht der CT-Koronarangiographie (CTCA) haben <= 1 von 4 Patienten, die mit Brustschmerzen kardialen Ursprungs an die Chest Pain Clinic überwiesen wurden, eine obstruktive KHK, die durch den CTCA-Scan identifiziert wurde. Die Erklärung für die Ursache(n) der Brustschmerzen ist oft unklar, was für Patienten und Ärzte frustrierend sein kann. Erkrankungen der kleinen Gefäße, d. h. mikrovaskuläre oder vasospastische Angina pectoris, können eine Erklärung sein.

Die anatomische Bildgebung der Koronararterien, nicht-invasiv durch CTCA oder invasiv, ist ein unempfindlicher Ansatz zur Beurteilung der Koronarfunktion, und sogar die visuelle Beurteilung des Angiogramms für obstruktive KHK durch invasive Angiographie oder CTCA kann manchmal zu Fehldiagnosen und sub- optimale Ergebnisse. Neuartige Zusatztests der Koronarfunktion können einen zusätzlichen diagnostischen Wert haben, um medizinische Entscheidungen weiter zu untermauern. Zusammengenommen deuten die Literatur und die Praxisleitlinien auf ein klinisches Problem mit ungedecktem Bedarf hin, mit dem Potenzial für Vorteile für Patienten und Gesundheitsdienstleister, wenn das diagnostische Management verbessert werden kann. Unser Vorschlag schließt die Evidenzlücke, indem er Fortschritte bei diagnostischen Tests nutzt, um Informationen über die Prävalenz von mikrovaskulären und vasospastischen Erkrankungen bei Patienten mit Angina pectoris zu sammeln, bei denen eine obstruktive KHK ausgeschlossen wurde. Durch die Implementierung einer diagnostischen Managementstrategie im Rahmen einer randomisierten, verblindeten, kontrollierten Studie wollen die Forscher feststellen, ob die Anwendung von Koronarfunktionstests bei relevanten Patienten von Vorteil sein könnte.

Angina bei Patienten ohne obstruktive KHK und Erkenntnisse aus aktuellen klinischen Studien: The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), Scottish COMputed Tomography of the HEART (SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) und Clinical Evaluation of Magnetic Resonance Imaging in Coronary Heart Disease 2 (CE-MARC 2) 2 Studien konzentrierten sich auf die Diagnose und Behandlung von Angina pectoris aufgrund obstruktiver KHK. Paradoxerweise haben die Ergebnisse dieser Studien eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit Angina ohne obstruktive KHK diagnostiziert. In FAME-2 hatten von 1220 Patienten mit stabiler KHK 332 (27 %) keine Durchflussbegrenzung (FFR > 0,80) CAD. Die Verteilung der Angina-Klassen der Canadian Cardiovascular Society war zwischen den randomisierten Patienten und denen im Register ähnlich (p = 0,64), ebenso wie die Prävalenz stiller Ischämie (16 %; p = 0,96). Die Registerpatienten wurden medikamentös behandelt und die MACE-Rate betrug nach 2 Jahren 9 %.

In SCOT-HEART hatten von 4.146 Patienten mit Verdacht auf Angina, die in der Chest Pain Clinic untersucht wurden, 2.450 (59 %) eine bestätigte Angina (typisch oder atypisch), doch unter Berücksichtigung der Prävalenz obstruktiver KHK, wie durch CTCA (> 70 % Stenose bei ≥ 1 Hauptäste oder 50 % im linken Hauptstamm), nur 25 % hatten eine obstruktive KHK. In der PROMISE-Studie wurden 10.003 Teilnehmer (n = 8.939 (89,4 %) mit typischer oder atypischer Angina pectoris) randomisiert einer Strategie der anfänglichen anatomischen Untersuchung mit CTCA oder einer Strategie der funktionellen Untersuchung (Belastungs-EKG oder Belastungsbildgebung) zugeteilt. Unter Verwendung ähnlicher diagnostischer Kriterien wie bei SCOT-HEART hatten nur 517 (10,7 %) der 4996 Teilnehmer in der CTCA-Gruppe ein „positives“ Ergebnis. Es wurden keine weiteren Daten bereitgestellt, um die Ätiologie der Angina bei Patienten ohne obstruktive KHK zu erklären.

Zuletzt verglich die CE-MARC 2-Studie diagnostische Strategien bei Patienten, die an die Chest Pain Clinic überwiesen wurden und bei denen eine KHK-Wahrscheinlichkeit vor dem Test von 10 % bis 90 % auftrat. Alle (n = 1202) der Teilnehmer hatten eine Angina-Vorgeschichte, wobei 401 (33,4 %) eine typische Angina hatten. Nur eine Minderheit der Teilnehmer hatte einen positiven nicht-invasiven Test (12,4 % in der CMR-Gruppe, 18,2 % in der Myokardperfusionsszintigraphie (MPS)-Gruppe und 13,4 % in der NICE-Guideline-Gruppe). Bei 265 (22 %) Patienten wurde innerhalb von 12 Monaten nach der Randomisierung eine invasive Koronarangiographie durchgeführt. Das primäre Ergebnis einer unnötigen Angiographie (definiert als FFR > 0,8 oder quantitative Koronaranalyse, die keine Stenose zeigt ≥ 70 % in 1 Ansicht oder ≥ 50 % in 2 orthogonalen Ansichten in allen Koronargefäßen ≥ 2,5 mm Durchmesser) trat bei 139 Patienten (12 %): 7,5 % in der CMR-Gruppe, 7,1 % in der MPS-Gruppe und 28,8 % der Teilnehmer in der NICE-Leitlinien-Gruppe. CEMARC 2 war eine pragmatische Studie, und da nicht bei allen Probanden eine invasive Angiographie durchgeführt wurde, waren die Ursachen der Angina bei Patienten mit „negativen“ nicht-invasiven Bildgebungstests unklar. Schließlich haben die Prüfärzte der ISCHEMIA-Studie beobachtet, dass einige der Teilnehmer mit mittelschwerer Myokardischämie beim Belastungstest (% linksventrikuläre (LV) Masse) keine obstruktive CAD hatten. Die CIAO-ISCHEMIA-Studie zu Veränderungen der Ischämie und Angina pectoris bei ISCHEMIA-Studienscreening-Versagen ohne obstruktive koronare Herzkrankheit in der Koronar-CT-Angiographie (CIAO-ISCHEMIA) wurde initiiert, um diese Patienten genauer zu untersuchen.

In der SCOT-HEART-Studie verbesserten sich die zu Studienbeginn und nach 6 Monaten bewerteten Symptome und Lebensqualität bei Patienten, die der CTCA-geführten Strategie zugewiesen wurden, weniger als bei der Standardversorgung. Diese Analyse widerlegte die Hypothese, dass sich Symptome und Lebensqualität mit einer CTCA-geführten Strategie verbessern würden, und widerspricht den Empfehlungen der NICE-95-Leitlinie. Patienten in der CTCA-Gruppe mit einer Diagnoseänderung, die eine obstruktive KHK bestätigte oder eine KHK ausschloss, zeigten die größte Verbesserung der Symptome. Im Gegensatz dazu zeigten Patienten mit nicht-obstruktiver CAD die geringste Verbesserung der Symptome. Es könnte mehrere Gründe geben, um diesen Befund zu erklären. Erstens kann die Patientenzufriedenheit mit einer definitiven Diagnose und einem Behandlungsplan größer sein, d. h. 1) normale Koronararterien – Behandlung abbrechen, 2) obstruktive KHK – perkutane Koronarintervention (PCI) oder Koronararterien-Bypass-Operation (CABG), während das Ergebnis einer intermediären KHK mit keine Änderung der Behandlung kann zu einer geringeren Patientenzufriedenheit führen. Zweitens kann bei einigen Patienten mit flusslimitierender KHK ein falsch negatives CTCA-Ergebnis aufgetreten sein (da keine objektiven Beurteilungen der flusslimitierenden KHK und/oder Ischämie durchgeführt wurden). Schließlich kann bei einigen Patienten mit nicht-obstruktiver KHK eine mikrovaskuläre Erkrankung aufgetreten sein. Da Kliniker die Angina-Behandlung bei Patienten ohne obstruktive KHK beendet haben, können sich die Symptome von Patienten mit mikrovaskulärer Angina (und einem negativen CTCA-Scan) verschlechtert haben.

Das Design unserer Studie umfasst eine multizentrische Beobachtungsstudie mit neuartigen diagnostischen Tests der Koronarfunktion, um Informationen über die Prävalenz mikrovaskulärer und/oder vasospastischer Erkrankungen bei Patienten mit Angina pectoris, aber nicht obstruktiver KHK, wie durch CTCA festgestellt, bereitzustellen. Das CTCA-Protokoll wird nach optimalen Standards durchgeführt, d. h. Herzfrequenzkontrolle mit Betablockern, Verabreichung von sublingualem Nitrat vor dem CTCA-Scan usw. Die klinische Relevanz zusätzlicher Koronarfunktionstests wird durch eine verschachtelte randomisierte Strategiestudie zum Management (Diagnose und Behandlung) bewertet, die sich an den Ergebnissen der Koronarfunktionstests orientiert, im Vergleich zur Standardversorgung, die sich an der Angiographie orientiert. Die Möglichkeit einer gelegentlichen CAD-Fehlklassifizierung durch CTCA (d. h. falsch-negativ, obstruktive KHK) werden ebenfalls beurteilt. Die Nachsorge umfasst Bewertungen der Gesundheit, des Wohlbefindens und der Zufriedenheit mit der Behandlung. Die breitere Einführung der anatomischen Bildgebung mit CTCA als diagnostischer Erstlinientest zur Beurteilung stabiler Brustschmerzen (Aktualisierung der NICE-95-Richtlinie, November 2016) unterstützt die Begründung für diese Forschung.