Koszorúér mikrovaszkuláris funkció és CT koszorúér angiográfia (CorCTCA) (CorCTCA)

A British Heart Foundation által szolgáltatott információk szerint körülbelül 2,3 millió férfi és nő él anginában az Egyesült Királyságban (Egyesült Királyság). 2014-ben ~247 363 koszorúér angiogramot végeztek, többnyire ismert vagy feltételezett angina kivizsgálására, de a betegeknek csak körülbelül a fele szenved az angiogram által azonosított obstruktív koszorúér-betegségben (CAD). Figyelembe véve a CT-koszorúér angiográfiát (CTCA), a Mellkasi Fájdalom Klinikára utalt, feltételezett szíveredetű mellkasi fájdalommal 4 betegből <=1 betegnél észleltek obstruktív CAD-t a CTCA vizsgálattal. A mellkasi fájdalom okainak magyarázata gyakran nem világos, ami frusztráló lehet a betegek és a klinikusok számára. A kisérbetegség, azaz a mikrovaszkuláris vagy vasospasztikus angina lehet az egyik magyarázat.

A koszorúerek nem invazív, CTCA-val vagy invazív módon történő anatómiai képalkotása érzéketlen megközelítés a koszorúér-funkció értékelésére, sőt az angiogram obstruktív CAD-re vonatkozó vizuális értékelése invazív angiográfiával vagy CTCA-val néha téves diagnózishoz és szubdiagnózishoz vezethet. optimális eredményeket. A koszorúér-funkció új kiegészítő vizsgálatainak inkrementális diagnosztikai értéke lehet az orvosi döntések további megalapozása érdekében. Összességében a szakirodalom és a gyakorlati irányelvek a kielégítetlen szükségletek klinikai problémáját sugallják, amely előnyökkel járhat a betegek és az egészségügyi szolgáltatók számára, ha a diagnosztikai kezelés javítható. Javaslatunk orvosolja a bizonyítékok hiányát azáltal, hogy kihasználja a diagnosztikai tesztek fejlődését annak érdekében, hogy információkat gyűjtsön a mikrovaszkuláris és vasospasticus rendellenességek előfordulásáról olyan anginás betegeknél, akiknél kizárták az obstruktív CAD-t. A diagnosztikus kezelési stratégia egy randomizált, vak, kontrollált vizsgálat keretében történő megvalósításával a kutatók célja annak meghatározása, hogy a koszorúér-funkciós tesztek alkalmazása előnyös lehet-e az érintett betegeknél.

Angina obstruktív CAD-ben nem szenvedő betegeknél és a kortárs klinikai vizsgálatokból származó betekintések: A frakcionált áramlási tartalék kontra angiográfia a többedényes értékeléshez 2 (FAME-2), a SZÍV skót számítógépes tomográfiája (SCOT-HEART), Prospektív multicentrikus képalkotó vizsgálat a mellkasi fájdalom értékelésére (PROMISE) és a mágneses rezonancia képalkotás klinikai értékelése szívkoszorúér-betegségben 2 (CE-MARC 2) 2 az obstruktív CAD okozta angina diagnosztizálására és kezelésére összpontosított. Paradox módon ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei számos olyan beteget diagnosztizáltak anginában, akiknél nincs obstruktív CAD. A FAME-2-ben 1220 stabil CAD-ben szenvedő beteg közül 332-nél (27%) nem volt áramláskorlátozás (FFR>0,80) CAD. A Canadian Cardiovascular Society angina osztályainak megoszlása ​​hasonló volt a randomizált betegek és a regiszterben szereplők között (p=0,64), valamint a csendes ischaemia prevalenciája (16%; p=0,96). A nyilvántartásban szereplő betegeket orvosi terápiával kezelték, és a MACE arány 9% volt 2 év után.

A SCOT-HEART vizsgálatban a Mellkasi Fájdalom Klinikáján megvizsgált 4146 angina gyanús beteg közül 2450 (59%) igazolt anginát (tipikus vagy atipikus), figyelembe véve a CTCA által kimutatott obstruktív CAD prevalenciáját (>70% szűkület ≥-ben). 1 fő ág vagy 50% a bal fő szárban), mindössze 25% volt obstruktív CAD. A PROMISE vizsgálatban 10 003 résztvevőt (n=8939 (89,4%) tipikus vagy atípusos anginában) randomizáltak a CTCA-val végzett kezdeti anatómiai tesztelés stratégiájába vagy a funkcionális tesztelési stratégiába (terheléses EKG vagy stressz képalkotás). A SCOT-HEART-hoz hasonló diagnosztikai kritériumokat alkalmazva a CTCA-csoport 4996 résztvevője közül csak 517-nél (10,7%) volt „pozitív” eredmény. Nem nyújtottak be további adatokat az angina etiológiájának magyarázatára az obstruktív CAD-ben nem szenvedő betegeknél.

Legutóbb a CE-MARC 2 vizsgálat a Mellkasi Fájdalom Klinikára utalt betegek diagnosztikai stratégiáit hasonlította össze a CAD 10-90%-os valószínűségével. A résztvevők mindegyikének (n=1202) volt anginája, 401-nek (33,4%) volt tipikus anginája. Csak a résztvevők kisebb részének volt pozitív non-invazív tesztje (12,4% a CMR-csoportban, 18,2% a szívizom perfúziós szcintigráfia (MPS) csoportjában és 13,4% a NICE Guideline csoportban). A randomizációt követő 12 hónapon belül invazív koszorúér angiográfiát végeztek 265 (22%) betegnél. A szükségtelen angiográfia elsődleges eredménye (amely FFR>0,8 vagy kvantitatív koszorúér-analízis nem mutat szűkületet ≥70% 1 nézetben vagy ≥50% 2 ortogonális nézetben az összes ≥2,5 mm átmérőjű koszorúérben) 139 alanynál fordult elő (12). %): 7,5% a CMR-csoportban, 7,1% az MPS-csoportban és a résztvevők 28,8%-a a NICE-irányelvek csoportjában. A CEMARC 2 gyakorlatias vizsgálat volt, és mivel nem minden alanynál végeztek invazív angiográfiát, az angina okai „negatív” non-invazív képalkotó tesztekkel rendelkező betegeknél nem voltak tisztázva. Végül, az ISCHEMIA vizsgálatot végzők megfigyelték, hogy a stresszteszten mérsékelten súlyos szívizom-ischaemiában szenvedő résztvevők közül néhány (bal kamrai tömeg %) nem szenved obstruktív CAD-ben. A Változások az iszkémiában és az anginában egy éven át az ISCHEMIA vizsgálati kudarcok esetén, amelyek elzáródásos koszorúér-betegség nélkül, koszorúér-CT-angiográfián (CIAO-ISCHEMIA) készültek, és ezeknek a betegeknek a részletesebb vizsgálatát kezdeményezték.

A SCOT-HEART vizsgálatban a tünetek és az életminőség a kiinduláskor és 6 hónap után kevésbé javultak a CTCA-vezérelt stratégiába besorolt ​​betegeknél, mint a standard ellátásban. Ez az elemzés megcáfolta azt a hipotézist, hogy a tünetek és az életminőség javulna a CTCA által vezérelt stratégia mellett, és ez ellentétes a NICE-95 irányelv ajánlásaival. Azoknál a CTCA-csoportnál a betegeknél, akiknél a diagnózisban megváltozott az obstruktív CAD vagy kizárták a CAD-t, a tünetek javulása volt a legnagyobb. Ezzel szemben a nem obstruktív CAD-ben szenvedő betegek tüneteiben javultak a legkevésbé. Ennek a megállapításnak több oka is lehet. Először is, a betegek elégedettsége nagyobb lehet egy végleges diagnózissal és kezelési tervvel, azaz 1) normál koszorúerek – a kezelés leállítása, 2) obstruktív CAD – percutan coronaria intervenció (PCI) vagy koszorúér bypass műtét (CABG), míg a közbenső CAD eredménye a kezelés megváltoztatása nem eredményezheti a betegelégedettség csökkenését. Másodszor, hamis negatív CTCA eredmény fordulhatott elő néhány áramláskorlátozó CAD-ben szenvedő betegnél (mivel az áramlást korlátozó CAD és/vagy ischaemia objektív értékelését nem végezték el). Végül, néhány nem obstruktív CAD-ben szenvedő betegnek lehet mikrovaszkuláris betegsége. Mivel a klinikusok leállíthatták az angina kezelését az obstruktív CAD-ben nem szenvedő betegeknél, a mikrovaszkuláris anginában (és negatív CTCA-vizsgálattal) szenvedő betegek tünetei rosszabbodhattak.

Vizsgálatunk felépítése egy többközpontú, megfigyeléses vizsgálatot foglal magában, amelyben a koszorúér-funkció új diagnosztikai tesztjei szerepelnek, hogy információt nyújtsanak a mikrovaszkuláris és/vagy vasospasticus betegségek prevalenciájáról anginás, de nem obstruktív CAD-ben szenvedő betegeknél, ahogy azt a CTCA kimutatta. A CTCA protokollt az optimális szabványok szerint hajtják végre, azaz pulzusszabályozás béta-blokkoló gyógyszeres kezeléssel, szublingvális nitrát adása a CTCA vizsgálat előtt stb. A további koszorúér-funkciós vizsgálatok klinikai jelentőségét a kezelés (diagnózis és kezelés) beágyazott, randomizált stratégiai vizsgálatán keresztül értékelik, amelyet a koszorúér-funkciós tesztek eredményei vezérelnek, szemben az angiográfiával vezérelt standard ellátással. A CTCA alkalmankénti téves CAD-besorolásának lehetősége (pl. hamis negatív, obstruktív CAD) is értékelni kell. A nyomon követés magában foglalja az egészségi állapot, a jólét és a kezeléssel való elégedettség felmérését. A CTCA-val végzett anatómiai képalkotás szélesebb körű elterjedése a stabil mellkasi fájdalom értékelésének első vonalbeli diagnosztikai tesztjeként (NICE-95 iránymutatás frissítése, 2016. november), alátámasztja ennek a kutatásnak az indokát.