Funzione microvascolare coronarica e angiografia coronarica TC (CorCTCA) (CorCTCA)

Secondo le informazioni fornite dalla British Heart Foundation, ci sono circa 2,3 milioni di uomini e donne che convivono con l'angina nel Regno Unito (Regno Unito). Nel 2014 sono stati eseguiti circa 247.363 angiogrammi coronarici, principalmente per l'indagine su angina nota o sospetta, ma solo circa la metà dei pazienti ha una malattia coronarica ostruttiva (CAD) identificata dall'angiogramma. Considerando l'angiografia coronarica TC (CTCA), <= 1 paziente su 4 indirizzato alla Chest Pain Clinic con dolore toracico di sospetta origine cardiaca ha una CAD ostruttiva identificata dalla scansione CTCA. La spiegazione della/e causa/e del dolore toracico è spesso poco chiara, il che può essere frustrante per pazienti e medici. La malattia dei piccoli vasi, cioè l'angina microvascolare o vasospastica, può essere una spiegazione.

L'imaging anatomico delle arterie coronarie in modo non invasivo mediante CTCA o invasivo è un approccio insensibile per la valutazione della funzione coronarica, e anche la valutazione visiva dell'angiogramma per CAD ostruttiva mediante angiografia invasiva o CTCA, può a volte portare a diagnosi errate e sub- risultati ottimali. Nuovi test aggiuntivi della funzione coronarica possono avere un valore diagnostico incrementale per informare ulteriormente le decisioni mediche. Nel loro insieme, la letteratura e le linee guida pratiche suggeriscono un problema clinico di bisogno insoddisfatto, con potenziali benefici per i pazienti e gli operatori sanitari se la gestione diagnostica può essere migliorata. La nostra proposta affronta il divario di evidenza, sfruttando i progressi nei test diagnostici per raccogliere informazioni sulla prevalenza dei disturbi microvascolari e vasospastici nei pazienti con angina in cui è stata esclusa la CAD ostruttiva. Implementando una strategia di gestione diagnostica nel contesto di uno studio randomizzato, in cieco e controllato, i ricercatori mirano a determinare se l'uso dei test di funzionalità coronarica nei pazienti interessati potrebbe essere vantaggioso.

Angina in pazienti senza CAD ostruttiva e approfondimenti da studi clinici contemporanei: The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), Scottish COmputed Tomography of the HEART (SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) e Clinical Evaluation of Magnetic Resonance Imaging in Coronary Heart Disease 2 (CE-MARC 2) 2 studi incentrati sulla diagnosi e il trattamento dell'angina dovuta a CAD ostruttiva. Paradossalmente, i risultati di questi studi hanno diagnosticato un numero considerevole di pazienti con angina senza CAD ostruttiva. Nello studio FAME-2, su 1220 pazienti con CAD stabile, 332 (27%) non presentavano limitazione del flusso (FFR>0,80) CAD. La distribuzione delle classi di angina della Canadian Cardiovascular Society era simile tra i pazienti randomizzati e quelli nel registro (p=0,64), così come la prevalenza di ischemia silente (16%; p=0,96). I pazienti del registro sono stati trattati con terapia medica e il tasso di MACE è stato del 9% a 2 anni.

Nello SCOT-HEART, su 4146 pazienti con sospetta angina valutati presso la Chest Pain Clinic, 2450 (59%) avevano angina confermata (tipica o atipica), ma considerando la prevalenza di CAD ostruttiva come rivelato dal CTCA (>70% di stenosi in ≥ 1 rami principali o il 50% nel fusto principale sinistro), solo il 25% aveva una CAD ostruttiva. Nello studio PROMISE, 10.003 partecipanti (n=8939 (89,4%) con angina tipica o atipica) sono stati randomizzati a una strategia di test anatomici iniziali con CTCA o a una strategia di test funzionali (ECG da sforzo o imaging da sforzo). Utilizzando criteri diagnostici simili a quelli dello SCOT-HEART, solo 517 (10,7%) dei 4996 partecipanti al gruppo CTCA hanno avuto un risultato "positivo". Non sono stati forniti ulteriori dati per spiegare l'eziologia dell'angina nei pazienti senza CAD ostruttiva.

Più recentemente, lo studio CE-MARC 2 ha confrontato le strategie diagnostiche in pazienti indirizzati alla Chest Pain Clinic con una probabilità pre-test di CAD dal 10% al 90%. Tutti (n=1202) i partecipanti avevano una storia di angina, con 401 (33,4%) affetti da angina tipica. Solo una minoranza dei partecipanti ha avuto un test non invasivo positivo (12,4% nel gruppo CMR, 18,2% nel gruppo scintigrafia perfusionale miocardica (MPS) e 13,4% nel gruppo NICE Guideline). L'angiografia coronarica invasiva è stata eseguita entro 12 mesi dalla randomizzazione in 265 (22%) pazienti. L'esito primario dell'angiografia non necessaria (definita come FFR>0,8 o analisi coronarica quantitativa che non mostra alcuna stenosi ≥70% in 1 vista o ≥50% in 2 viste ortogonali in tutti i vasi coronarici ≥2,5 mm di diametro), si è verificato in 139 soggetti (12 %): 7,5% nel gruppo CMR, 7,1% nel gruppo MPS e 28,8% dei partecipanti nel gruppo linee guida NICE. CEMARC 2 è stato uno studio pragmatico e poiché l'angiografia invasiva non è stata eseguita in tutti i soggetti, le cause dell'angina nei pazienti con test di imaging non invasivi "negativi" non erano chiare. Infine, i ricercatori dello studio ISCHEMIA hanno osservato che alcuni dei partecipanti arruolati con ischemia miocardica moderata-severa durante lo stress test (% massa ventricolare sinistra (LV)) non hanno CAD ostruttiva. I cambiamenti nell'ischemia e nell'angina nell'arco di un anno tra i fallimenti dello screening dello studio ISCHEMIA senza malattia coronarica ostruttiva sull'angiografia TC coronarica (CIAO-ISCHEMIA) sono stati istigati per indagare questi pazienti in modo più dettagliato.

Nello studio SCOT-HEART, i sintomi e la qualità della vita valutati al basale e a 6 mesi sono migliorati meno nei pazienti assegnati alla strategia guidata dal CTCA rispetto alle cure standard. Questa analisi ha confutato l'ipotesi che i sintomi e la qualità della vita sarebbero migliorati con una strategia guidata dal CTCA ed è in conflitto con le raccomandazioni della linea guida NICE-95. I pazienti nel gruppo CTCA con un cambiamento nella diagnosi che confermava la CAD ostruttiva o che escludeva la CAD avevano il massimo miglioramento dei sintomi. Al contrario, i pazienti con CAD non ostruttiva hanno avuto il minimo miglioramento dei sintomi. Ci potrebbero essere diverse ragioni per spiegare questa scoperta. In primo luogo, la soddisfazione del paziente può essere maggiore con una diagnosi definitiva e un piano di trattamento, ad esempio 1) coronarie normali - interrompere il trattamento, 2) CAD ostruttiva - intervento coronarico percutaneo (PCI) o intervento di bypass coronarico (CABG), mentre un risultato di CAD intermedio con nessun cambiamento nel trattamento può comportare una minore soddisfazione del paziente. In secondo luogo, in alcuni pazienti con CAD con limitazione del flusso potrebbe essersi verificato un risultato CTCA falso negativo (poiché non sono state eseguite valutazioni obiettive della CAD con limitazione del flusso e/o dell'ischemia). Infine, alcuni pazienti con CAD non ostruttiva potrebbero aver avuto una malattia microvascolare. Poiché i medici possono aver interrotto il trattamento dell'angina nei pazienti senza CAD ostruttiva, i sintomi dei pazienti con angina microvascolare (e una scansione CTCA negativa) potrebbero essersi deteriorati.

Il disegno del nostro studio include uno studio osservazionale multicentrico che coinvolge nuovi test diagnostici della funzione coronarica al fine di fornire informazioni sulla prevalenza della malattia microvascolare e/o vasospastica nei pazienti con angina ma CAD non ostruttiva come rivelato dal CTCA. Il protocollo CTCA sarà intrapreso secondo standard ottimali, ad esempio controllo della frequenza cardiaca con farmaci beta-bloccanti, somministrazione di nitrato sublinguale prima della scansione CTCA, ecc. La rilevanza clinica di ulteriori test di funzionalità coronarica sarà valutata attraverso uno studio di strategia di gestione (diagnosi e trattamento) annidato randomizzato guidato dai risultati dei test di funzionalità coronarica rispetto alle cure standard guidate dall'angiografia. La possibilità di errori di classificazione CAD occasionali da parte di CTCA (ad es. saranno valutati anche falsi negativi, CAD ostruttivi). Il follow-up includerà valutazioni della salute, del benessere e della soddisfazione del trattamento. La più ampia adozione dell'imaging anatomico con CTCA come test diagnostico di prima linea per la valutazione del dolore toracico stabile (aggiornamento delle linee guida NICE-95, novembre 2016), supporta il razionale di questa ricerca.