Czynność mikrokrążenia wieńcowego i koronarografia CT (CorCTCA) (CorCTCA)

Według informacji dostarczonych przez British Heart Foundation, w Wielkiej Brytanii (UK) żyje około 2,3 miliona mężczyzn i kobiet z dusznicą bolesną. W 2014 roku wykonano około 247 363 koronarografii, głównie w celu zbadania rozpoznanej lub podejrzewanej dławicy piersiowej, ale tylko około połowa pacjentów ma obturacyjną chorobę wieńcową (CAD) zidentyfikowaną na podstawie angiografii. Biorąc pod uwagę angiografię wieńcową CT (CTCA), <=1 na 4 pacjentów skierowanych do Poradni Bólu w Klatce Piersiowej z bólem w klatce piersiowej o podejrzeniu pochodzenia sercowego ma obturacyjną CAD rozpoznaną w badaniu CTCA. Wyjaśnienie przyczyny (przyczyn) bólu w klatce piersiowej jest często niejasne, co może być frustrujące dla pacjentów i klinicystów. Jednym z wyjaśnień może być choroba małych naczyń, np. dławica mikronaczyniowa lub dławica naczynioskurczowa.

Anatomiczne obrazowanie tętnic wieńcowych nieinwazyjne za pomocą CTCA lub inwazyjne jest podejściem nieczułym do oceny funkcji wieńcowej, a nawet wizualna ocena angiogramu w kierunku obturacyjnej CAD za pomocą angiografii inwazyjnej lub CTCA może czasem prowadzić do błędnego rozpoznania i optymalne wyniki. Nowe dodatkowe testy funkcji wieńcowej mogą mieć dodatkową wartość diagnostyczną w celu dalszego informowania o decyzjach medycznych. Podsumowując, literatura i wytyczne dotyczące praktyki wskazują na problem kliniczny niezaspokojonych potrzeb, z potencjalnymi korzyściami dla pacjentów i pracowników służby zdrowia, jeśli można poprawić postępowanie diagnostyczne. Nasza propozycja dotyczy luki w dowodach, wykorzystując postępy w testach diagnostycznych w celu zebrania informacji na temat częstości występowania zaburzeń mikronaczyniowych i naczynioskurczowych u pacjentów z dławicą piersiową, u których wykluczono obturacyjną CAD. Wdrażając strategię postępowania diagnostycznego w kontekście randomizowanego, zaślepionego, kontrolowanego badania, badacze dążą do ustalenia, czy zastosowanie testów funkcji wieńcowej u odpowiednich pacjentów może być korzystne.

Angina u pacjentów bez obturacyjnej choroby wieńcowej oraz wnioski ze współczesnych badań klinicznych: The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), Scottish Computed Tomography of the HEART (SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) oraz Clinical Evaluation of Magnetic Resonance Imaging in Coronary Heart Disease 2 (CE-MARC 2) 2 badania skupione na diagnostyce i leczeniu dławicy piersiowej spowodowanej obturacyjną chorobą wieńcową. Paradoksalnie wyniki tych badań pozwoliły zdiagnozować znaczną liczbę pacjentów z dusznicą bolesną bez obturacyjnej choroby wieńcowej. W badaniu FAME-2 spośród 1220 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową u 332 (27%) nie było ograniczenia przepływu (FFR>0,80). CHAM. Rozkład klas dusznicy bolesnej według Canadian Cardiovascular Society był podobny wśród pacjentów zrandomizowanych i pacjentów w rejestrze (p=0,64), podobnie jak częstość występowania niemego niedokrwienia (16%; p=0,96). Pacjenci z rejestru byli leczeni terapią farmakologiczną, a wskaźnik MACE wyniósł 9% po 2 latach.

W badaniu SCOT-HEART spośród 4146 pacjentów z podejrzeniem dławicy piersiowej ocenianych w klinice bólu w klatce piersiowej u 2450 (59%) potwierdzono dławicę piersiową (typową lub atypową), biorąc jednak pod uwagę częstość występowania obturacyjnej choroby wieńcowej ujawnionej w badaniu CTCA (>70% zwężenie w ≥ 1 główne gałęzie lub 50% w lewej głównej łodydze), tylko 25% miało obturacyjną CAD. W badaniu PROMISE 10 003 uczestników (n=8939 (89,4%) z typową lub atypową dławicą piersiową) przydzielono losowo do strategii wstępnego badania anatomicznego za pomocą CTCA lub strategii badania funkcjonalnego (EKG wysiłkowe lub obrazowanie wysiłkowe). Stosując podobne kryteria diagnostyczne jak w badaniu SCOT-HEART, tylko 517 (10,7%) z 4996 uczestników w grupie CTCA uzyskało wynik „dodatni”. Nie przedstawiono dalszych danych wyjaśniających etiologię dusznicy bolesnej u pacjentów bez obturacyjnej choroby wieńcowej.

Niedawno w badaniu CE-MARC 2 porównano strategie diagnostyczne u pacjentów kierowanych do kliniki bólu w klatce piersiowej z prawdopodobieństwem wystąpienia CAD przed badaniem wynoszącym od 10% do 90%. Wszyscy (n=1202) uczestnicy mieli anginę w wywiadzie, a 401 (33,4%) miało typową dusznicę bolesną. Tylko mniejszość uczestników miała pozytywny test nieinwazyjny (12,4% w grupie CMR, 18,2% w grupie scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego (MPS) i 13,4% w grupie NICE Guideline). Inwazyjną koronarografię wykonano w ciągu 12 miesięcy od randomizacji u 265 (22%) pacjentów. Pierwszorzędowy wynik niepotrzebnej angiografii (zdefiniowany jako FFR>0,8 lub ilościowa analiza wieńcowa wykazująca brak zwężenia ≥70% w 1 projekcji lub ≥50% w 2 projekcjach ortogonalnych we wszystkich naczyniach wieńcowych o średnicy ≥2,5 mm) wystąpił u 139 pacjentów (12 %): 7,5% w grupie CMR, 7,1% w grupie MPS i 28,8% uczestników w grupie wytycznych NICE. CEMARC 2 było badaniem pragmatycznym, a ponieważ nie u wszystkich badanych wykonano angiografię inwazyjną, przyczyny dusznicy bolesnej u pacjentów z „ujemnymi” nieinwazyjnymi badaniami obrazowymi były niejasne. Wreszcie, badacze badania ISCHEMIA zaobserwowali, że niektórzy uczestnicy zakwalifikowani z umiarkowanym lub ciężkim niedokrwieniem mięśnia sercowego w teście wysiłkowym (% masy lewej komory (LV)) nie mają obturacyjnej CAD. W celu bardziej szczegółowego zbadania tych pacjentów zainicjowano badanie Zmiany w niedokrwieniu i dusznicy bolesnej w ciągu jednego roku wśród niepowodzeń badania ekranowego badania ISCHEMIA bez obturacyjnej choroby wieńcowej w angiografii CT (CIAO-ISCHEMIA).

W badaniu SCOT-HEART objawy i jakość życia oceniane wyjściowo i po 6 miesiącach uległy mniejszej poprawie u pacjentów przydzielonych do strategii kierowanej przez CTCA w porównaniu ze standardową opieką. Ta analiza obaliła hipotezę, że objawy i jakość życia uległyby poprawie dzięki strategii kierowanej przez CTCA i jest sprzeczna z zaleceniami zawartymi w wytycznych NICE-95. Pacjenci w grupie CTCA ze zmianą rozpoznania potwierdzającą obturacyjną CAD lub wykluczającą CAD mieli największą poprawę objawów. Z kolei pacjenci z nieobturacyjną chorobą wieńcową odnotowali najmniejszą poprawę objawów. Może być kilka przyczyn wyjaśniających to odkrycie. Po pierwsze, satysfakcja pacjenta może być większa w przypadku ostatecznego rozpoznania i planu leczenia, tj. 1) prawidłowa choroba wieńcowa – przerwać leczenie, 2) obturacyjna CAD – przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) lub operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), podczas gdy w wyniku pośredniej CAD z żadna zmiana w leczeniu nie może skutkować niższym zadowoleniem pacjentów. Po drugie, u niektórych pacjentów z CAD ograniczającą przepływ mógł wystąpić fałszywie ujemny wynik CTCA (ponieważ nie przeprowadzono obiektywnej oceny CAD ograniczającej przepływ i/lub niedokrwienia). Wreszcie, niektórzy pacjenci z nieobturacyjną chorobą wieńcową mogli mieć chorobę mikrokrążenia. Ponieważ klinicyści mogli przerwać leczenie dławicy piersiowej u pacjentów bez obturacyjnej choroby wieńcowej, objawy u pacjentów z dławicą mikronaczyniową (i ujemnym wynikiem tomografii komputerowej) mogły ulec pogorszeniu.

Projekt naszego badania obejmuje wieloośrodkowe badanie obserwacyjne obejmujące nowe testy diagnostyczne funkcji wieńcowej w celu dostarczenia informacji na temat częstości występowania choroby mikronaczyniowej i/lub naczynioskurczowej u pacjentów z dusznicą bolesną, ale bez obturacyjnej CAD, jak wykazano w CTCA. Protokół CTCA zostanie przeprowadzony zgodnie z optymalnymi standardami, tj. kontrola rytmu serca za pomocą leków beta-adrenolitycznych, podanie podjęzykowe azotanu przed badaniem CTCA itp. Kliniczne znaczenie dodatkowych badań czynności wieńcowej zostanie ocenione za pomocą zagnieżdżonej, randomizowanej próby strategicznej postępowania (diagnostyka i leczenie) na podstawie wyników badań czynności wieńcowej w porównaniu ze standardową opieką opartą na angiografii. Możliwość sporadycznej błędnej klasyfikacji CAD przez CTCA (tj. fałszywie ujemne, obturacyjna CAD) również zostaną ocenione. Obserwacja będzie obejmowała ocenę stanu zdrowia, samopoczucia i zadowolenia z leczenia. Szersze zastosowanie obrazowania anatomicznego za pomocą CTCA jako badania diagnostycznego pierwszego rzutu w ocenie stabilnego bólu w klatce piersiowej (aktualizacja wytycznych NICE-95, listopad 2016 r.) potwierdza uzasadnienie tych badań.