Koronární mikrovaskulární funkce a CT koronární angiografie (CorCTCA) (CorCTCA)

Podle informací poskytnutých British Heart Foundation žije ve Spojeném království (UK) přibližně 2,3 milionu mužů a žen s anginou pectoris. V roce 2014 bylo provedeno ~247 363 koronárních angiogramů, většinou pro vyšetření známé nebo suspektní anginy pectoris, ale pouze asi polovina pacientů má angiogramem identifikovanou obstrukční chorobu koronárních tepen (CAD). Pokud vezmeme v úvahu CT koronarografii (CTCA), <=1 ze 4 pacientů odeslaných na Kliniku bolesti na hrudi s bolestí na hrudi s podezřením na srdeční původ má obstrukční ICHS identifikovanou CTCA skenem. Vysvětlení příčiny (příčin) bolesti na hrudi je často nejasné, což může být pro pacienty a lékaře frustrující. Jedním z vysvětlení může být onemocnění malých cév, tj. mikrovaskulární nebo vazospastická angina.

Anatomické zobrazení koronárních tepen neinvazivně pomocí CTCA nebo invazivně je necitlivým přístupem pro hodnocení koronární funkce, a dokonce i vizuální posouzení angiogramu pro obstrukční ICHS pomocí invazivní angiografie nebo CTCA může někdy vést k chybné diagnóze a sub- optimální výsledky. Nové doplňkové testy koronární funkce mohou mít přírůstkovou diagnostickou hodnotu pro další informování lékařských rozhodnutí. Souhrnně, literatura a praktické pokyny naznačují klinický problém nenaplněné potřeby s potenciálem přínosu pro pacienty a poskytovatele zdravotní péče, pokud lze zlepšit diagnostický management. Náš návrh řeší mezeru v důkazech tím, že využívá pokroky v diagnostických testech ke shromažďování informací o prevalenci mikrovaskulárních a vazospastických poruch u pacientů s anginou pectoris, u kterých byla vyloučena obstrukční ICHS. Zavedením strategie diagnostického managementu v kontextu randomizované, zaslepené, kontrolované studie se výzkumníci snaží určit, zda by použití testů koronárních funkcí u relevantních pacientů mohlo být přínosné.

Angina u pacientů bez obstrukční ICHS a poznatky ze současných klinických studií: The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), skotská počítačová tomografie srdce (SCOT-HEART), prospektivní multicentrická zobrazovací studie pro hodnocení bolesti na hrudi (PROMISE) a Klinické hodnocení zobrazování magnetickou rezonancí u ischemické choroby srdeční 2 (CE-MARC 2) 2 studie zaměřené na diagnostiku a léčbu anginy pectoris v důsledku obstrukční ICHS. Paradoxně zjištění v těchto studiích diagnostikovala značný počet pacientů s anginou pectoris bez obstrukční ICHS. Ve FAME-2 z 1220 pacientů se stabilní ICHS mělo 332 (27 %) neomezující průtok (FFR>0,80). CAD. Distribuce tříd anginy anginy Canadian Cardiovascular Society byla podobná mezi randomizovanými pacienty a pacienty v registru (p=0,64), stejně jako prevalence němé ischemie (16 %; p=0,96). Pacienti v registru byli léčeni medikamentózně a míra MACE byla po 2 letech 9 %.

Ve studii SCOT-HEART ze 4 146 pacientů s podezřením na anginu pectoris hodnocených na Klinice bolesti na hrudi mělo 2 450 (59 %) potvrzenou anginu pectoris (typickou nebo atypickou), avšak s ohledem na prevalenci obstrukční ICHS, kterou odhalila CTCA (>70 % stenóza u ≥ 1 hlavní větve nebo 50 % v levém hlavním kmeni), pouze 25 % mělo obstrukční CAD. Ve studii PROMISE bylo 10 003 účastníků (n=8939 (89,4 %) s typickou nebo atypickou anginou pectoris randomizováno do strategie počátečního anatomického testování pomocí CTCA nebo do strategie funkčního testování (zátěžové EKG nebo zátěžové zobrazování). Při použití podobných diagnostických kritérií jako u SCOT-HEART mělo pouze 517 (10,7 %) ze 4996 účastníků ve skupině CTCA „pozitivní“ výsledek. Nebyly poskytnuty žádné další údaje k vysvětlení etiologie anginy pectoris u pacientů bez obstrukční ICHS.

V poslední době studie CE-MARC 2 porovnávala diagnostické strategie u pacientů odeslaných na kliniku bolesti na hrudi s pravděpodobností ICHS před testem 10 až 90 %. Všichni (n=1202) účastníků měli v anamnéze anginu pectoris, přičemž 401 (33,4 %) mělo typickou anginu pectoris. Pouze menšina účastníků měla pozitivní neinvazivní test (12,4 % ve skupině CMR, 18,2 % ve skupině s perfuzní scintigrafií myokardu (MPS) a 13,4 % ve skupině podle pokynů NICE). Invazivní koronarografie byla provedena do 12 měsíců od randomizace u 265 (22 %) pacientů. Primární výsledek zbytečné angiografie (definovaný jako FFR>0,8 nebo kvantitativní koronární analýza neprokazující žádnou stenózu ≥70 % v 1 zobrazení nebo ≥50 % ve 2 ortogonálních zobrazeních ve všech koronárních cévách o průměru ≥2,5 mm) se vyskytl u 139 subjektů (12 %): 7,5 % ve skupině CMR, 7,1 % ve skupině MPS a 28,8 % účastníků ve skupině pokynů NICE. CEMARC 2 byla pragmatická studie a protože invazivní angiografie nebyla provedena u všech subjektů, příčiny anginy pectoris u pacientů s „negativními“ neinvazivními zobrazovacími testy byly nejasné. A konečně, vyšetřovatelé studie ISCHEMIA pozorovali, že někteří z účastníků se středně těžkou až těžkou ischemií myokardu při zátěžovém testování (% hmoty levé komory (LV)) nemají obstrukční ICHS. Studie Změny ischemie a anginy v průběhu jednoho roku mezi selháními screeningu studie ISCHEMIA bez obstrukčního onemocnění koronárních tepen na koronární CT angiografii (CIAO-ISCHEMIA) byla iniciována k podrobnějšímu vyšetření těchto pacientů.

Ve studii SCOT-HEART se symptomy a kvalita života hodnocené na začátku a po 6 měsících zlepšily méně u pacientů zařazených do strategie řízené CTCA ve srovnání se standardní péčí. Tato analýza vyvrátila hypotézu, že by se symptomy a kvalita života zlepšily se strategií řízenou CTCA, a je v rozporu s doporučeními směrnice NICE-95. U pacientů ve skupině CTCA se změnou diagnózy potvrzující obstrukční ICHS nebo vylučující ICHS došlo k největšímu zlepšení symptomů. Naopak u pacientů s neobstrukční ICHS došlo k nejmenšímu zlepšení symptomů. Důvodů k vysvětlení tohoto zjištění může být několik. Za prvé, spokojenost pacienta může být větší s definitivní diagnózou a léčebným plánem, tj. 1) normální koronární cévy – ukončení léčby, 2) obstrukční ICHS – perkutánní koronární intervence (PCI) nebo bypass koronární artérie (CABG), zatímco výsledek střední ICHS s žádná změna léčby nemusí mít za následek nižší spokojenost pacientů. Za druhé, u některých pacientů s ICHS omezující průtok se mohl vyskytnout falešně negativní výsledek CTCA (protože nebyla provedena objektivní hodnocení ICHS a/nebo ischemie omezující průtok). Konečně, někteří pacienti s neobstrukční ICHS mohli mít mikrovaskulární onemocnění. Vzhledem k tomu, že lékaři mohli přerušit léčbu anginy u pacientů bez obstrukční ICHS, symptomy pacientů, kteří měli mikrovaskulární anginu pectoris (a negativní CTCA sken), se mohly zhoršit.

Návrh naší studie zahrnuje multicentrickou observační studii zahrnující nové diagnostické testy koronární funkce s cílem poskytnout informace o prevalenci mikrovaskulárního a/nebo vazospastického onemocnění u pacientů s anginou pectoris, ale neobstrukční ICHS, jak bylo zjištěno pomocí CTCA. Protokol CTCA bude prováděn podle optimálních standardů, tj. kontrola srdeční frekvence pomocí betablokátorů, podání sublingválního nitrátu před CTCA skenem atd. Klinická relevance dalších testů koronární funkce bude posouzena prostřednictvím vnořené randomizované strategické studie managementu (diagnózy a léčby) řízené výsledky testů koronárních funkcí oproti standardní péči řízené angiografií. Možnost občasné chybné klasifikace CAD ze strany CTCA (tj. falešně negativní, obstrukční CAD) bude také hodnocena. Následná kontrola bude zahrnovat hodnocení zdraví, pohody a spokojenosti s léčbou. Širší přijetí anatomického zobrazování s CTCA jako diagnostického testu první linie pro hodnocení stabilní bolesti na hrudi (aktualizace doporučení NICE-95, listopad 2016) podporuje zdůvodnění tohoto výzkumu.