Función microvascular coronaria y angiografía coronaria por TC (CorCTCA) (CorCTCA)

Según la información proporcionada por la Fundación Británica del Corazón, hay aproximadamente 2,3 millones de hombres y mujeres que viven con angina en el Reino Unido (RU). En 2014, se realizaron ~247 363 angiogramas coronarios, principalmente para la investigación de angina conocida o sospechada, pero solo alrededor de la mitad de los pacientes tienen enfermedad arterial coronaria obstructiva (CAD) identificada por el angiograma. Teniendo en cuenta la angiografía coronaria por TC (CTCA), <= 1 de cada 4 pacientes remitidos a la Clínica de dolor torácico con dolor torácico de origen cardíaco sospechoso tienen CAD obstructiva identificada por la tomografía computarizada CTCA. La explicación de la(s) causa(s) del dolor torácico a menudo no está clara, lo que puede ser frustrante para los pacientes y los médicos. La enfermedad de los vasos pequeños, es decir, la angina microvascular o vasoespástica puede ser una explicación.

La obtención de imágenes anatómicas de las arterias coronarias de forma no invasiva mediante CTCA o de forma invasiva es un enfoque insensible para la evaluación de la función coronaria, e incluso la evaluación visual del angiograma para CAD obstructiva mediante angiografía invasiva o CTCA, a veces puede conducir a un diagnóstico erróneo y sub-diagnóstico. resultados óptimos. Las nuevas pruebas complementarias de la función coronaria pueden tener un valor diagnóstico incremental para informar aún más las decisiones médicas. En conjunto, la literatura y las guías de práctica sugieren un problema clínico de necesidad insatisfecha, con el potencial de beneficios para los pacientes y los proveedores de atención médica si se puede mejorar el manejo del diagnóstico. Nuestra propuesta aborda la brecha de evidencia, aprovechando los avances en las pruebas de diagnóstico para recopilar información sobre la prevalencia de trastornos microvasculares y vasoespásticos en pacientes con angina en los que se ha descartado EAC obstructiva. Mediante la implementación de una estrategia de gestión diagnóstica en el contexto de un ensayo controlado, ciego y aleatorizado, los investigadores intentan determinar si el uso de pruebas de función coronaria en pacientes relevantes podría ser beneficioso.

Angina en pacientes sin CAD obstructiva y conocimientos de ensayos clínicos contemporáneos: The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), Scottish COmputed Tomography of the HEART (SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE), y Clinical Evaluation of Magnetic Resonance Imaging in Coronary Heart Disease 2 (CE-MARC 2) 2 ensayos centrados en el diagnóstico y tratamiento de la angina de pecho por EAC obstructiva. Paradójicamente, los hallazgos de estos ensayos han diagnosticado un número considerable de pacientes con angina sin CAD obstructiva. En FAME-2, de 1220 pacientes con CAD estable, 332 (27 %) no tenían limitación de flujo (FFR>0,80) CANALLA. La distribución de las clases de angina de la Canadian Cardiovascular Society fue similar entre los pacientes aleatorizados y los del registro (p=0,64), al igual que la prevalencia de isquemia silente (16 %; p=0,96). Los pacientes del registro fueron tratados con terapia médica y la tasa de MACE fue del 9% a los 2 años.

En SCOT-HEART, de 4146 pacientes con sospecha de angina evaluados en la Clínica de Dolor Torácico, 2450 (59%) tenían angina confirmada (típica o atípica), aún considerando la prevalencia de EAC obstructiva revelada por CTCA (>70% estenosis en ≥ 1 ramas principales o el 50% en el tallo principal izquierdo), solo el 25% tenía CAD obstructiva. En el ensayo PROMISE, 10 003 participantes (n = 8939 (89,4 %) con angina típica o atípica) se asignaron al azar a una estrategia de pruebas anatómicas iniciales con CTCA o a una estrategia de pruebas funcionales (ECG de ejercicio o imágenes de esfuerzo). Usando criterios de diagnóstico similares a los de SCOT-HEART, solo 517 (10,7%) de los 4996 participantes en el grupo CTCA tuvieron un resultado "positivo". No se proporcionaron más datos para explicar la etiología de la angina en los pacientes sin EAC obstructiva.

Más recientemente, el ensayo CE-MARC 2 comparó estrategias de diagnóstico en pacientes remitidos a la Clínica de dolor torácico con una probabilidad previa a la prueba de CAD del 10 % al 90 %. Todos (n=1202) de los participantes tenían antecedentes de angina, con 401 (33,4%) con angina típica. Solo una minoría de los participantes tuvo una prueba no invasiva positiva (12,4 % en el grupo de CMR, 18,2 % en el grupo de gammagrafía de perfusión miocárdica (MPS) y 13,4 % en el grupo de la Guía NICE). La angiografía coronaria invasiva se realizó dentro de los 12 meses posteriores a la aleatorización en 265 (22%) pacientes. El resultado primario de la angiografía innecesaria (definida como una FFR>0,8 o análisis coronario cuantitativo que no muestra estenosis ≥70% en 1 vista o ≥50% en 2 vistas ortogonales en todos los vasos coronarios ≥2,5 mm de diámetro), ocurrió en 139 sujetos (12 %): 7,5% en el grupo CMR, 7,1% en el grupo MPS y 28,8% de participantes en el grupo de guías NICE. CEMARC 2 fue un ensayo pragmático y dado que no se realizó angiografía invasiva en todos los sujetos, las causas de la angina en pacientes con pruebas de imagen no invasivas 'negativas' no estaban claras. Finalmente, los investigadores del ensayo ISCHEMIA han observado que algunos de los participantes inscritos con isquemia miocárdica moderada a grave en las pruebas de esfuerzo (% de masa del ventrículo izquierdo (LV)) no tienen CAD obstructiva. El estudio Changes in Ischemia and Angina over One year between ISCHEMIA trial screen failures with no obstructive coronary disease on coronary CT angiography (CIAO-ISCHEMIA) ha sido promovido para investigar a estos pacientes con mayor detalle.

En el ensayo SCOT-HEART, los síntomas y la calidad de vida evaluados al inicio ya los 6 meses mejoraron menos en los pacientes asignados a la estrategia guiada por CTCA en comparación con la atención estándar. Este análisis refutó la hipótesis de que los síntomas y la calidad de vida mejorarían con una estrategia guiada por CTCA y entra en conflicto con las recomendaciones de la guía NICE-95. Los pacientes en el grupo de CTCA con un cambio en el diagnóstico que confirmaba CAD obstructiva o excluía CAD tuvieron la mayor mejoría en los síntomas. Por el contrario, los pacientes con CAD no obstructiva tuvieron la menor mejoría en los síntomas. Podría haber varias razones para explicar este hallazgo. En primer lugar, la satisfacción del paciente puede ser mayor con un diagnóstico definitivo y un plan de tratamiento, es decir, 1) coronarias normales: suspender el tratamiento, 2) CAD obstructiva: intervención coronaria percutánea (PCI) o cirugía de derivación de la arteria coronaria (CABG), mientras que un resultado de CAD intermedio con ningún cambio en el tratamiento puede resultar en una menor satisfacción del paciente. En segundo lugar, es posible que se haya producido un resultado CTCA falso negativo en algunos pacientes con CAD limitante del flujo (ya que no se realizaron evaluaciones objetivas de CAD limitante del flujo y/o isquemia). Finalmente, algunos pacientes con CAD no obstructiva pueden haber tenido enfermedad microvascular. Dado que los médicos pueden haber interrumpido el tratamiento de la angina en pacientes sin CAD obstructiva, los síntomas de los pacientes que tenían angina microvascular (y una tomografía computarizada por tomografía computarizada negativa) pueden haberse deteriorado.

El diseño de nuestro estudio incluye un estudio observacional multicéntrico que incluye nuevas pruebas diagnósticas de función coronaria para proporcionar información sobre la prevalencia de enfermedad microvascular y/o vasoespástica en pacientes con angina pero EAC no obstructiva según lo revelado por CTCA. El protocolo CTCA se llevará a cabo de acuerdo con los estándares óptimos, es decir, el control de la frecuencia cardíaca con medicación betabloqueante, la administración de nitrato sublingual antes de la exploración CTCA, etc. La relevancia clínica de las pruebas adicionales de función coronaria se evaluará a través de un ensayo de estrategia aleatoria anidada de manejo (diagnóstico y tratamiento) guiado por los resultados de las pruebas de función coronaria versus atención estándar guiada por angiografía. La posibilidad de una clasificación errónea ocasional de CAD por parte de CTCA (es decir, falso negativo, CAD obstructiva) también serán evaluados. El seguimiento incluirá evaluaciones de la salud, el bienestar y la satisfacción con el tratamiento. La adopción más amplia de imágenes anatómicas con CTCA como prueba diagnóstica de primera línea para la evaluación del dolor torácico estable (actualización de la guía NICE-95, noviembre de 2016), respalda la justificación de esta investigación.