관상 미세혈관 기능 및 CT 관상동맥 조영술(CorCTCA) (CorCTCA)

British Heart Foundation에서 제공한 정보에 따르면 영국에는 약 230만 명의 남성과 여성이 협심증을 앓고 있습니다. 2014년에 약 247,363건의 관상동맥 조영술이 수행되었으며 대부분 협심증이 알려졌거나 의심되는 조사를 위해 수행되었지만 환자의 약 절반만이 혈관 조영술로 확인된 폐쇄성 관상동맥 질환(CAD)을 가지고 있습니다. CT 관상동맥 조영술(CTCA)을 고려할 때 심장 기원이 의심되는 흉통으로 흉통 클리닉에 의뢰된 환자 4명 중 1명 미만이 CTCA 스캔으로 확인된 폐쇄성 CAD를 가지고 있습니다. 흉통의 원인에 대한 설명은 종종 불분명하여 환자와 임상의를 좌절시킬 수 있습니다. 소혈관 질환, 즉 미세혈관 또는 혈관경련 협심증이 하나의 설명일 수 있습니다.

CTCA에 의한 비침습적 또는 침습적 관상동맥의 해부학적 영상화는 관상동맥 기능 평가에 둔감한 접근법이며, 심지어 침습적 혈관조영술 또는 CTCA에 의한 폐쇄성 CAD에 대한 혈관 조영술의 시각적 평가는 때때로 오진 및 하위-질병으로 이어질 수 있습니다. 최적의 결과. 관상 기능에 대한 새로운 보조 검사는 의학적 결정을 더 알리기 위해 증분 진단 가치를 가질 수 있습니다. 종합하면, 문헌과 진료 지침은 진단 관리가 개선될 수 있는 경우 환자와 의료 제공자에게 이익이 될 가능성과 함께 충족되지 않은 요구의 임상적 문제를 제안합니다. 우리의 제안은 폐쇄성 CAD가 배제된 협심증 환자의 미세혈관 및 혈관경련 장애 유병률에 대한 정보를 수집하기 위해 진단 테스트의 발전을 활용하여 증거 격차를 해결합니다. 무작위, 맹검, 통제 시험의 맥락에서 진단 관리 전략을 구현함으로써 조사관은 관련 환자에서 관상 기능 검사를 사용하는 것이 도움이 될 수 있는지 여부를 결정하는 것을 목표로 합니다.

폐색 CAD가 없는 환자의 협심증 및 현대 임상 시험의 통찰력: The Fractional Flow Reserve 대 Angiography for Multivessel Evaluation 2(FAME-2), Scottish COmputed Tomography of the HEART(SCOT-HEART), Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) 및 관상 동맥 심장 질환 2(CE-MARC 2)에서 자기 공명 영상의 임상 평가 2개의 시험은 폐쇄성 CAD로 인한 협심증의 진단 및 치료에 중점을 두었습니다. 역설적이게도 이러한 임상시험의 결과는 폐쇄성 CAD가 없는 협심증 환자의 상당수를 진단했습니다. FAME-2에서 안정적인 CAD 환자 1,220명 중 332명(27%)이 비기류 제한(FFR>0.80)을 가졌습니다. 치사한 사람. Canadian Cardiovascular Society 협심증 분류의 분포는 무증상 허혈의 유병률(16%; p=0.96)과 마찬가지로 무작위 환자와 등록된 환자 간에 유사했습니다(p=0.64). 등록 환자는 약물 치료를 받았고 MACE 비율은 2년에 9%였습니다.

SCOT-HEART에서 흉부 통증 클리닉에서 협심증이 의심되는 환자 4,146명 중 2,450명(59%)이 협심증(정형 또는 비정형)을 확인했지만 CTCA에 의해 밝혀진 폐쇄성 CAD의 유병률(≥에서 >70% 협착증)을 고려했습니다. 1개의 주요 가지 또는 왼쪽 주요 줄기의 50%), 단지 25%만이 폐쇄성 CAD를 가졌습니다. PROMISE 시험에서 10,003명의 참가자(전형적 또는 비정형 협심증이 있는 n=8939(89.4%))가 CTCA를 사용한 초기 해부학적 검사 전략 또는 기능 검사 전략(운동 ECG 또는 스트레스 영상)에 무작위 배정되었습니다. SCOT-HEART와 유사한 진단 기준을 사용하여 CTCA 그룹 참가자 4996명 중 517명(10.7%)만이 '양성' 결과를 보였습니다. 폐쇄성 CAD가 없는 환자에서 협심증의 병인을 설명하기 위한 추가 데이터는 제공되지 않았습니다.

가장 최근에 CE-MARC 2 시험은 흉부 통증 클리닉에 의뢰된 환자의 진단 전략을 10%~90%의 CAD 사전 테스트 가능성과 비교했습니다. 모든 참가자(n=1202)는 협심증 병력이 있었으며 401명(33.4%)은 전형적인 협심증을 앓았습니다. 소수의 참가자만이 비침습 검사에서 양성 반응을 보였습니다(CMR 그룹에서 12.4%, 심근 관류 신티그래피(MPS) 그룹에서 18.2%, NICE 가이드라인 그룹에서 13.4%). 침습적 관상동맥 조영술은 265명(22%)의 환자에서 무작위 배정 후 12개월 이내에 시행되었습니다. 불필요한 혈관조영술(FFR>0.8 또는 정량적 관상동맥 분석에서 직경 2.5mm 이상의 모든 관상동맥 혈관에서 1회 보기에서 ≥70% 또는 2회 직교 보기에서 ≥50% 협착증이 없음을 나타내는 정량적 관상동맥 분석으로 정의됨)의 1차 결과는 139명의 피험자(12 %): CMR 그룹 7.5%, MPS 그룹 7.1%, NICE 가이드라인 그룹 참가자 28.8%. CEMARC 2는 실용적인 시험이었고 침습적 혈관조영술이 모든 피험자에게 시행되지 않았기 때문에 '음성' 비침습적 영상 검사를 받은 환자의 협심증 원인은 불분명했습니다. 마지막으로, ISCHEMIA 시험 조사관은 스트레스 테스트(% 좌심실(LV) 질량)에서 중등도-중증 심근 허혈로 등록된 참가자 중 일부가 폐쇄성 CAD가 없음을 관찰했습니다. 관상동맥 CT 혈관조영술에서 폐쇄성 관상동맥질환이 없는 ISCHEMIA 시험 선별 실패 중 1년 동안의 허혈 및 협심증의 변화(CIAO-ISCHEMIA) 연구는 이러한 환자들을 더 자세히 조사하기 위해 시작되었습니다.

SCOT-HEART 시험에서 기준선 및 6개월에 평가된 증상 및 삶의 질은 표준 치료에 비해 CTCA 안내 전략에 배정된 환자에서 덜 개선되었습니다. 이 분석은 CTCA 안내 전략으로 증상과 삶의 질이 개선될 것이라는 가설을 반박했으며 이는 NICE-95 지침 권장 사항과 상충됩니다. 폐쇄성 CAD를 확인하거나 CAD를 배제하는 진단이 변경된 CTCA 그룹의 환자는 증상이 가장 많이 호전되었습니다. 대조적으로 비 폐쇄성 CAD 환자는 증상이 가장 적게 개선되었습니다. 이 발견을 설명하는 몇 가지 이유가 있을 수 있습니다. 첫째, 최종 진단 및 치료 계획, 즉 1) 정상 관상동맥 - 치료 중단, 2) 폐쇄성 CAD - 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 또는 관상동맥 우회로 수술(CABG)로 환자 만족도를 높일 수 있습니다. 치료를 바꾸지 않으면 환자 만족도가 낮아질 수 있습니다. 두 번째로, 유동 제한 CAD 및/또는 허혈의 객관적인 평가가 수행되지 않았기 때문에 일부 CAD 환자에서 위음성 CTCA 결과가 발생할 수 있습니다. 마지막으로, 비 폐쇄성 CAD를 가진 일부 환자는 미세혈관 질환을 앓았을 수 있습니다. 폐쇄성 CAD가 없는 환자에서 임상의가 협심증 치료를 중단했을 수 있으므로 미세혈관 협심증(및 CTCA 스캔 음성)이 있는 환자의 증상이 악화되었을 수 있습니다.

우리 연구의 설계에는 협심증이 있지만 CTCA에 의해 밝혀진 비 폐쇄성 CAD 환자의 미세 혈관 및/또는 혈관 경련 질환의 유병률에 대한 정보를 제공하기 위해 관상 기능의 새로운 진단 테스트를 포함하는 다기관 관찰 연구가 포함됩니다. CTCA 프로토콜은 최적의 표준, 즉 베타-차단제 약물로 심박수 조절, CTCA 스캔 전 설하 질산염 투여 등에 따라 수행됩니다. 관상동맥 기능에 대한 추가 검사의 임상적 관련성은 관상동맥 기능 검사 결과에 따라 관리(진단 및 치료)하는 내포된 무작위 전략 시험과 혈관조영술에 의해 안내되는 표준 치료를 통해 평가됩니다. CTCA(즉, 위음성, 폐쇄성 CAD)도 평가됩니다. 후속 조치에는 건강, 웰빙 및 치료 만족도에 대한 평가가 포함됩니다. 안정적인 흉통 평가를 위한 1차 진단 테스트로 CTCA를 사용한 해부학적 영상의 광범위한 채택(NICE-95 가이드라인 업데이트, 2016년 11월)은 이 연구의 근거를 뒷받침합니다.